Para los que quieren saber más sobre la permeabilidad intestinal y sus alteraciones

Para los que quieren saber más sobre la permeabilidad intestinal y sus alteraciones

by | 3 Ene 2021 | Aspectos Generales, Intestino

(Leaky gut: intestino permeable)

Dr. Fermín Mearin

Dr. Fermín Mearin

Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona

Es malo tomar omeprazol

Barrera intestinal y permeabilidad

El tubo digestivo representa la mayor superficie de contacto entre el mundo que nos rodea y nuestro organismo. Por tanto, su función es esencial en determinar que sustancias se incorporan desde el exterior al interior, facilitando aquellas que nos resultan necesarias (nutrientes y agua) y evitando aquellas que puedan resultar nocivas. Para cumplir esta última misión, el tubo digestivo dispone de diferentes mecanismos defensivos: el ácido gástrico y las secreciones, la microbiota, la capa mucosa pre-epitelial (moco, proteínas antibacterianas), el epitelio intestinal, y la lámina propia (con células defensivas inmunitarias).

Aunque todas ellas tienen un sentido fundamentalmente defensivo, el flujo de agua y alimentos a través la mucosa está determinado por el epitelio intestinal. El intercambio de sustancias a través del epitelio en condiciones normales se realiza por varias vías 1. A través de la membrana de forma pasiva (sustancias liposolubles y pequeñas moléculas hidrofílicas); 2. A través de la membrana de forma activa mediante transportadores (nutrientes); 3. Transcelular (a través de las células) (péptidos, proteínas, otras partículas); y 4. Paracelular (entre las células) (pequeñas moléculas hidrofílicas).

La vía paracelular es cuantitativamente la más importante para el transporte pasivo a través del epitelio, y su alteración se ha relacionado con múltiples enfermedades digestivas y extradigestivas. Lo que no está claro (ver más adelante) es la importancia que dicha alteración pueda o no tener en la aparición de síntomas y enfermedades; y si es causa o consecuencia.

La regulación de esta vía paracelular depende del llamado complejo apical intercelular (junctional apical complex) que está formado por las uniones estrechas (tight junctions; UE), las uniones adherentes (adherens junctions) y los desmosomas, siendo de especial importancia las UE.

Transporte de sustancias a través de la pared intestinal

La conformación especifica de las UE, las características de cada proteína concreta y la regulación a nivel molecular de las mismas escapa del objetivo de este artículo, pero básicamente se considera que existen dos conformaciones fisiológicas que determinan dos rutas de transporte paracelular reguladas independientemente: la vía abierta (leak pathway) y la vía porosa (pore pathway). La vía porosa es una vía de alta capacidad, pero de gran especificidad de tamaño y carga, que parece estar determinada por el tipo de claudinas expresadas, mientras la vía abierta tiene una menor capacidad y selectividad. Si no existe daño en el epitelio, la permeabilidad refleja globalmente el paso de sustancias a través de estas dos vías, ya que las UE no tienen un estado funcional estático sino que es extraordinariamente dinámico. De tal modo, el grado de permeabilidad está influenciado por la dieta, el estrés, señales humorales y neuronales, mediadores inflamatorios y vías de señalización celular.

¿Se puede medir el grado de permeabilidad intestinal?

Las técnicas para evaluar la permeabilidad intestinal son algo complejas, sus resultados son dudosos, y se realizan en pocos laboratorios. En la mayoría de los casos consisten en medir la excreción urinaria de moléculas específicas administradas oralmente. Las moléculas más utilizadas son el EDTA marcado con Cr51, polietilenglicoles de diferentes pesos moleculares, y azúcares no metabolizables (Lactulosa, rhamnosa, …). Los valores estándar no están del todo definidos, y los resultados dependen del gradiente de concentración a través de la barrera, del tiempo de contacto, del área de contacto intestinal, de la posible degradación bacteriana de las moléculas, etc.

Por otra parte, se han buscado técnicas que pudieran establecer la alteración de la permeabilidad intestinal en determinaciones en sangre: cuantificación de endotoxinas, anticuerpos anti-lipopolisacáridos, o lactato bacteriano. Estas son pruebas fundamentalmente de investigación, y de dudosa utilidad práctica.

A su vez, la cuantificación en suero de zonulina, una proteína que regula de manera reversible a través de la modulación de las uniones estrechas, se han propuesto como medición de permeabilidad. Desgraciadamente, e igual que con los métodos anteriores, los métodos de realización, los resultados y su validez no se han comprobado fehacientemente.

¿Cuándo se altera la permeabilidad intestinal?

De inicio hay que decir que el intestino, por suerte, en condiciones normales, es permeable. Y esto sirve no sólo para permitir la absorción del agua y los nutrientes, sino también para la estimulación de nuestro sistema inmune.

Lógicamente, cuando la mucosa se daña de manera importante, como ocurre en la enfermedad de Crohn, la enfermedad celiaca sin dieta, o en el consumo de alcohol o fármacos antinflamatorios (aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, etc.) la permeabilidad se incrementa. Lo que no está nada claro es que esté alterada, o que esto sea importante, en otros casos. Así, la teoría del “intestino permeable” incluye al Síndrome del Intestino Irritable (SII), la diarrea y las molestias digestivas relacionadas con intolerancias alimentarias. Entre los trastornos no digestivos se ha involucrado en algunas tan diversas como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, el asma, la psoriasis, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, la depresión o el autismo. Los datos científicos sobre la relevancia de la alteración de la permeabilidad en estas entidades no son muy convincentes.

Lo que si es cierto es que la mayor parte de los estudios que evalúan la permeabilidad en el SII encuentran que está alterada (40-50% de los casos), especialmente en aquellos con predominio de diarrea (SII-D). Además, algunas investigaciones han relacionado el aumento de la permeabilidad y los síntomas, en concreto el dolor abdominal.

Implicaciones terapéuticas (¿todo esto hace que haya nuevos o mejores tratamientos?)

Teóricamente, disminuir la permeabilidad intrestinal se puede conseguir por dos vías: 1. Estimulación farmacológica de los constituyentes de las uniones estrechas (tight junctions), y 2. Actuación mecánica sobre la permeabilidad.

Estimulación farmacológica

Dos moléculas han mostrado su capacidad para estimular farmacológicamente la expresión de las proteínas de las uniones estrechas: larazotida y glutamina. La larazotida promueve la remodelación y redistribución de la actina contribuyendo al ensamblaje de las uniones estrechas; se ha evaluado clínicamente en la enfermedad celiaca con resultados variables, sin que existan estudios en otros trastornos como el SII.

La glutamina, por su parte, es capaz de normalizar la expresión de las proteínas de las uniones estrechas, pero su utilización clínica está limitada por la intensa absorción que sufre en intestino proximal. Las dosis habitualmente utilizadas (1.5-3 gr/día) parecen claramente insuficientes, y dosis más altas suelen ser mal toleradas. Tan solo existe un estudio en pacientes con SII, en el que se utilizaron dosis de 5 gr tres veces al día. Los resultados fueron buenos, pero ninguna otra investigación los ha confirmado.

Normalización mecánica

El xiloglucano, el tanato de gelatina y una proteína vegetal reticulada han demostrado en estudios in vitro y en vivo en animales su capacidad para mejorar la permeabilidad en varios modelos animales, habiéndose demostrado un efecto antidiarreico. Estos efectos son consecuencia de una acción mecánica, sin interferir con la expresión de proteínas de las uniones estrechas ni con la actividad de absorción de nutrientes. En la clínica, este concepto se ha mostrado eficaz en pacientes con SII con predominio de diarrea.

¿Por qué la mayoría de los médicos (incluidos digestivos) hacen poco caso a las alteraciones de la permeabilidad y su tratamiento?

A los médicos, como a cualquier otro profesional, nos gusta hacer las cosas lo mejor posible y obtener buenos resultados. Pero seguimos un método: el Método Científico. Y a través de este sistema, antes de “probar” un tratamiento en un paciente queremos estar lo más seguros posible de dos cosas: 1. Que es seguro; y 2. Que es eficaz.

 

Llegar a estas dos conclusiones (para bien y para mal) no es fácil, y precisa de mucha investigación hasta conocer diversos aspectos:

  1. El origen de los síntomas.
  2. Las causas por las que se producen.
  3. Conocer con precisión si una determinada alteración es causa o consecuencia.
  4. Estudiar los mecanismos y sus tratamientos en el laboratorio (investigación básica).
  5. Comprobar las hipótesis en animales de laboratorio
  6. Confirmar que lo que ocurre en el laboratorio es aplicable a los humanos (no siempre es así).
  7. Tener en cuenta que, en la mayoría de los casos, las enfermedades y los síntomas no se producen por una sola causa sino por la combinación de varias.
  8. Disponer de ensayos clínicos en los que se demuestra la eficacia de un determinado tratamiento.

 

No seguir este proceso lleva a consideraciones erróneas y a tratamientos inútiles. La buena fe de los pacientes les hace confiar en personas que pretenden saltarse la investigación y el conocimiento: pero la Ciencia no tiene atajos. Esta forma de actuar sólo sirve para crear expectativas excesivas e infundadas al paciente, ausentes de solidez científica.

Si aplicamos un cuestionario con los aspectos anteriores al “intestino permeable” comprobaremos: 

  1. ¿Es el origen de los síntomas?             Dudoso
  2. ¿Es las causas por la que se producen?             Dudoso
  3. ¿Es causa o consecuencia? No se sabe
  4. ¿Se conocen los mecanismos y tratamientos en el laboratorio? Si
  5. ¿Hay estudios en animales de laboratorio? Si
  6. ¿Lo que ocurre en el laboratorio es aplicable a los humanos?         No se sabe
  7. ¿Es una causa única (fundamental) de los síntomas?             Dudoso
  8. ¿Hay ensayos clínicos potentes de la eficacia de tratamientos? Dudoso

 

El aumento de la permeabilidad intestinal (“intestino permeable”) no es una enfermedad, es un mecanismo, entre otros muchos, que puede o no producir síntomas.

Efecto de distintos elementos sobre la permeabilidad intestinal

(los datos provienen en su mayoría de estudios “in vitro” o “in vivo” en animales; los resultados – individualmente – no pueden extrapolarse a los humanos ni a situaciones concretas de salud/enfermedad).

Ácidos grasos de cadena cortaDisminuye
Vitamina DDisminuye
Vitamina ADisminuye
ZincDisminuye
AntocianinasDisminuye
CisteínaDisminuye
MetioninaDisminuye
GlutaminaDisminuye
TriptófanoDisminuye
ArgininaDisminuye
GlutenAumenta
GlucosaAumenta
FructosaAumenta
Ácidos biliaresAumenta
GrasasAumenta
AlcoholAumenta
EmulsificantesAumenta
StressAumenta
Este es un blog informativo, que no pretende servir de foro interactivo. Lamentamos no poder incluir sus preguntas y comentarios, y responder a sus dudas. Espero que le sea útil y gracias por su colaboración.

Permeabilidad intestinal, disbiosis, SIBO, candidiasis ¿Nuevas enfermedades o modas interesadas?

Permeabilidad intestinal, disbiosis, SIBO, candidiasis ¿Nuevas enfermedades o modas interesadas?

by | 3 Ene 2021 | Aspectos Generales, Destacados, Intestino

Dr. Fermín Mearin

Dr. Fermín Mearin

Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona

Es malo tomar omeprazol

Causas y mecanismos: no son lo mismo

Hay síntomas que tienen causas muy claras: dolor abdominal agudo por apendicitis, cólicos biliares por piedras en la vesícula, diarrea con sangre por colitis ulcerosa, etc. Sin embargo, en otros casos los factores son múltiples y las causas no tan evidentes. Esto ocurre con los Trastornos Funcionales Digestivos (ver capítulo correspondiente) tales como el Síndrome del Intestino Irritable, la Diarrea Funcional o el Hinchazón Abdominal (ver capítulos correspondientes).

En estos trastornos, y otros muchos, los médicos gastroenterólogos han investigado la importancia de mecanismos tales como alteraciones de los movimientos digestivos, aumento de la sensibilidad gastrointestinal, fenómenos de microinflamación o influencia de factores emocionales. También se conoce que otros factores como el aumento de la permeabilidad intestinal (leaking gut syndrome), o la alteración de la microbiota colónica (disbiosis) o del intestino delgado (SIBO: small intestinal bacterial overgrowth) pueden estar involucrados. De hecho, en la mayoría de los casos estos trastornos, y sus síntomas, son el resultado de la concurrencia de varios mecanismos que interactúan y se potencian.

Lo curioso es que esto, que se sabía desde hace años, se ha puesto de moda recientemente, y considerado como enfermedades propias, en foros de medicinas alternativas, nutricionistas o fisioterapeutas.

¿Qué es el síndrome del intestino permeable?

De inicio hay que decir que el intestino, por suerte, en condiciones normales, es permeable. Y esto sirve no sólo para permitir la absorción del agua y los nutrientes, sino también para la estimulación de nuestro sistema inmune.

Lógicamente, cuando la mucosa se daña de manera importante, como ocurre en la enfermedad de Crohn, la enfermedad celiaca sin dieta, o en el consumo de alcohol o fármacos antinflamatorios (aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, etc.) la permeabilidad se incrementa. Lo que no está nada claro es que esté alterada, o que esto sea importante, en otros casos.

La teoría del “intestino permeable” incluye al Síndrome del Intestino Irritable (SII), la diarrea y las molestias digestivas relacionadas con intolerancias alimentarias. Entre los trastornos no digestivos se ha involucrado en algunas tan diversas como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, el asma, la psoriasis, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, la depresión o el autismo. Los datos científicos sobre la relevancia de la alteración de la permeabilidad en estas entidades no son muy convincentes.

Lo que si es cierto es que la mayor parte de los estudios que evalúan la permeabilidad en el SII encuentran que está alterada (40-50% de los casos), especialmente en aquellos con predominio de diarrea (SII-D). Además, algunas investigaciones han relacionado el aumento de la permeabilidad y los síntomas, en concreto el dolor abdominal.

El aumento de la permeabilidad intestinal (“intestino permeable”) no es una enfermedad, es un mecanismo, entre otros muchos, que puede o no producir síntomas.

(Si estás especialmente interesado en este tema te sugiero leer el artículo: “Para los que quieren saber más sobre la permeabilidad intestinal y sus alteraciones (Leaky gut: intestino permeable)”.

¿Qué son la disbiosis colónica y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO)?

Nuestro cuerpo está habitado por millones de microrganismos con múltiples actividades, la mayoría beneficiosas para nuestra salud. Entre tanto bicho, la microbiota digestiva, que va desde la boca hasta el ano, es la más abundante de nuestro organismo. Entre nosotros y la microbiota se produce una simbiosis en la que nosotros alimentamos a los microorganismos y ellos benefician el funcionamiento de nuestro cuerpo. Esta simbiosis ha llegado a un estado óptimo a través del paso de millones de años. No obstante, en determinadas circunstancia tales como la enfermedad, una dieta inadecuada, factores emocionales o tratamientos antibióticos (entre muchos otros), se altera esta situación de simbiosis y se produce la disbiosis. Por tanto, la disbiosis colónica es la falta de equilibrio (alteración de la homeostasis) en la microbiota del colon. El problema es que no conocemos a muchos (la mayoría) de los microorganismos que pueblan nuestro tubo digestivo. Además, las técnicas para identificarlos son complejas, costosas y difíciles de interpretar.

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO: “small intestine bacterial overgrowth”) se define como un aumento del número de bacterias que normalmente hay en el yeyuno o en el íleon. Nuevamente, es difícil diferenciar lo que es normal y lo que no lo es, cuantas son pocas bacterias y cuantas muchas.

Cuando la anatomía o el funcionamiento del intestino delgado se alteran de manera importante, se puede producir un “estancamiento” intestinal que favorece el aumento de microorganismos intraluminales. Así ocurre en la pseudoobstruccion intestinal, en los divertículos yeyunales, en la esclerodermia, la enteritis por radioterapia, o tras cirugías digestivas importantes. También puede aparecer en casos de hiposecreción ácida gástrica (ej.:  gastritis crónica autoinmune), o déficits de secreciones pancreáticas (ej.: pancreatitis crónica o fibrosis quística).

Nuevamente, se ha considerado que el SIBO puede favorecer el SII, la diarrea funcional o el hinchazón abdominal; pero ni es la única causa ni la fundamental (al menos en la mayoría de los casos).

De lo que hay muy poca evidencia científica es de que el SIBO sea una causa primordial de la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, u otras molestias.

Algunos comentarios sobre el diagnóstico de SIBO

En la mayoría de los laboratorios se realiza mediante la prueba del aliento, utilizando como sustrato lactulosa (o lactitol). Sin embargo, se ha demostrado que esta técnica se acompaña de muchos falsos positivos, y que en realidad (y en especial en pacientes con SII y diarrea) lo que mide es la llegada de la lactulosa al colon – y su fermentación por las bacterias normales allí presentes – y no un aumento de microorganismos en el intestino delgado.

Cuando la prueba del aliento se efectúa con glucosa, en lugar de con lactulosa, los diagnósticos disminuyen a menos de la mitad. Si se realiza una aspiración mediante sonda del yeyuno proximal (técnica más precisa pero muy compleja) el hallazgo de SIBO es aún mucho menor.

¿Qué es la candidiasis intestinal?

La Cándida es una levadura extraordinariamente frecuente, y comensal habitual de nuestro organismo. Existen más de 100 especies diferentes, estando en la mayoría de los casos en una pacifica simbiosis con el ser humano. Las infecciones suelen ocurrir cuando el sistema inmunitario se debilita, o la microbiota se altera. En estos casos la infección es local, ya sea vagina, bucal o, menos frecuentemente, esofágica. La mayoría de las infecciones son causadas por Candida albicans, aunque las producidas por Candidas no-albicans han aumentado en las últimas décadas.

La candidiasis vaginal es muy frecuente, se asocia a la toma de antibióticos, y la respuesta al tratamiento suele ser favorable en pocos días.

Algo muy diferente es la candidiasis sistémica, que se produce en pacientes con inmunosupresión grave: la mayoría son casos de cáncer o SIDA.

En lo que se refiere a la candidiasis intestinal, no hay evidencia científicas ni de su existencia, ni de su relación con molestias digestivas (dolor, hinchazón, diarrea, …) ni de mejoría con los tratamientos anti-cándida (dietéticos o farmacológicos).

¿Qué tienen en común el intestino permeable, la disbiosis, el SIBO y la candidiasis intestinal?

  • Se han relacionado con enfermedades complejas y de causa multifactorial.
  • El mecanismo de actuación no tiene una base científica sólida.
  • La mayoría de los médicos no confían en las hipótesis que los sustentan.
  • Se supone que pueden ser tratados mediante “métodos naturales” (incluyendo dietas y probióticos).
  • Sus mayores defensores son nutricionistas, fisioterapeutas o coachs.
  • Se explican de una forma sencilla e intuitiva (aunque no muy científica).
Decir que muchas enfermedades son causadas porque el intestino se hace muy permeable debido a alimentos perjudiciales y que, entonces, entran en el torrente sanguíneo toxinas que dañan a diferentes órganos suena convincente.  Si, además, en el intestino hay más bacterias de lo normal, o bacterias “malas”, o incluso “hongos”, el tema es más que convincente: es aterrador. (Pero no cierto; o al menos no del todo).Pero hay un segundo mensaje: Todo eso tú puedes mejorarlo sola, sin la molesta ayuda de un médico; con dieta, probióticos y “productos naturales” mejorarán tus síntomas.  (Tampoco cierto; o al menos no del todo).

Ahora explicaré cuál es la causa del hinchazón abdominal

Muchas pacientes se quejan de que se les hincha mucho la barriga, especialmente después de comer. Hasta ahora no se sabía cuál era la causa, pero ahora ya se conoce. Los alimentos ricos en flucoflavonoides, al llegar al intestino delgado, producen liberación de sustancias oxidantes (tales como el óxido nítrico) que, a su vez, estimulan el nervio vago. Esta activación autonómica induce un aumento de la fermentación bacteriana intestinal y relajación de la pared abdominal. La consecuencia es hinchazón/distensión tras las comidas.   

¿Suena científico? ¿Suena convincente? Pues es todo mentira, y me lo acabo de inventar. Sacarse de la manga una hipótesis es fácil, lo difícil es demostrarla científicamente. Usted escoge.

Comentarios para mi descargo

  • No soy un fanático de la medicina basada en la evidencia. También creo en la medicina basada en la experiencia.
  • Soy un firme defensor de la medicina integrativa y la colaboración entre médicos, nutricionistas y psicólogos.
  • En nuestro equipo contamos con apoyo de nutricionista y psicológico.
  • Cuando claramente existe una disbiosis intestinal utilizo probióticos (seleccionados).
  • Cuando claramente se diagnostica SIBO utilizo antibióticos no absorbibles.
  • No sé exactamente que es un coach (supongo que alguien con buena intención).
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Disbiosis intestinal

Disbiosis intestinal

by | 3 Ene 2021 | Aspectos Generales, Intestino

¿Qué es? ¿Cómo se mide? ¿Es útil hacer un test?

Dr. Fermín Mearin

Dr. Fermín Mearin

Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona

Es malo tomar omeprazol

La simbiosis y la disbiosis intestinal

Durante las últimas décadas se ha producido un verdadero estallido de conocimientos sobre la composición e importancia de la microbiota intestinal. Hasta no hace muchos años, la mal llamado flora intestinal, parecía ser tan solo un acúmulo de bacterias y hongos que parasitaban nuestro organismo sin oficio ni beneficio (ni para los microorganismos ni para nosotros). Sin embargo, en la actualidad se sabe que la microbiota es un verdadero órgano, con muchas y muy diversas funciones: metabólicas, inmunológicas, antinflamatorias, etc.

Así, nuestro cuerpo está habitado por millones de microrganismos con múltiples actividades, la mayoría beneficiosas para nuestra salud. Entre tanto bicho, la microbiota digestiva, que va desde la boca hasta el ano, es la más abundante de nuestro organismo. Entre nosotros y la microbiota se produce una simbiosis en la que nosotros alimentamos a los microorganismos y ellos benefician el funcionamiento de nuestro cuerpo. Esta simbiosis ha llegado a un estado óptimo a través del paso de millones de años. No obstante, en determinadas circunstancia tales como la enfermedad, una dieta inadecuada, factores emocionales o tratamientos antibióticos (entre muchos otros), se altera esta situación de simbiosis y se produce la disbiosis1.

Pruebas para medir la microbiota intestinal

En el tubo digestivo conviven más de 2000 especies diferentes de bacterias, además de hongos y virus, en una relación amigable (simbiótica) con el ser humano. En el colon hay más de 400 trillones de bacterias, y se cree que hay aún más virus, aunque la inmensa mayoría de ellos no nos afectan directamente sino que controlan la proliferación y funciones de las bacterias. Los hongos también están siempre presentes, pero en menos abundancia. Las tres familias bacterianas predominantes en la microbiota intestinal son: Firmicutes (≈65%), Bacteroidetes (≈23%) y Actinobacteria (≈5%).

El problema es que no conocemos a muchos (la mayoría) de los microorganismos que pueblan nuestro tubo digestivo. Además, las técnicas para identificarlos son complejas, costosas y difíciles de interpretar. No es tan fácil como hacer un cultivo de heces y ver si crecen bacterias buenas o bacterias malas: muy pocos de los componentes de nuestra microbiota se reproducen en los medios de cultivo habitualmente utilizados en los laboratorios.

Es cierto que desde hace muchas décadas se han realizado pruebas en sangre, orina, heces, vagina, etc. para investigar posibles enfermedades infecciosas. Sin embargo, el estudio de la microbiota puede permitir obtener datos sobre otras muchas enfermedades no infecciosas.

Así, como se ha mencionado anteriormente, influye en trastornos metabólicos, inmunológicos o inflamatorios. Para conocer su causa, establecer su pronóstico y seguimiento, y poder dirigir de manera más específica un tratamiento, sería fantástico poder hacer una lectura precisa de la microbiota.

¿Qué información es importante obtener cuándo se estudia la microbiota intestinal de un paciente?

De acuerdo con las evidenciad científicas actuales estos son los parámetros fundamentales que deben ser evaluados cuando se analiza la microbiota intestinal humana: 1. Riqueza (diversidad) genética microbiana; 2. Estabilidad ecológica; y 3. Competencia funcional.

Riqueza (diversidad) genética microbiana

La microbiota es un excelente ejemplo para cualquier otra comunidad. Se sabe que cuantas más, y más diferentes, especies conviven mejor es el resultado para la salud. Esta es una regla que aplica para cualquier ecosistema (incluida la sociedad humana) y no es más que el resultado de millones de años de evolución.

Para medir la diversidad de especies de la microbiota se utilizan diversos índices, que tienen en cuenta fundamentalmente su número y distribución. Otra posibilidad es la cuantificación de la riqueza metagenómica: número total de genes diferentes. De hecho, parece ser más útil cuantificar el número total de genes distintos que saber cuales son cada una de las especies específicas: es mejor saber cuántos miles de fans han venido al concierto que conocer el nombre de cada uno de ellos (es posible que alguno se haya colado pero la gran mayoría están por propia voluntad, han pagado la entrada y está, contentos).

Estabilidad ecológica

Cuando se investiga la microbiota de una determinada persona a lo largo de diversos momentos de su vida el resultado es más parecido entre los distintos momentos que cuando se comparan individuos diferentes. Este hecho indica que cada persona tiene una comunidad microbiana bastante específica y estable. Sin embargo, en un estudio muy importante (MetaHIT) se comprobó la enorme variabilidad existente entre los distintos individuos, y que menos del 10% de las especies estaba presente en todas los sujetos investigados. Por tanto, dada esa enorme diferencia entre las personas – aun estando sanas – se hace muy difícil establecer valores de normalidad de microbiota, y decidir cuándo los valores son anormales.

La estabilidad temporal de la microbiota de un individuo indica su adecuada interacción con el resto del ecosistema, siendo un signo de bienestar funcional. Las sinergias e interacciones entre los miembros del ecosistema, así como las condiciones del huésped (secreciones, dieta, antibióticos, tránsito intestinal, etc.) son los determinantes fundamentales de mantener y recupera este balance.

Por tanto, la estabilidad es un signo de salud del microbioma intestinal, mientras que los cambios y desviaciones indican la necesidad de intentar reparar un ecosistema alterado.

En resumen, la información obtenida de una única muestra fecal puede no ser ni suficiente ni consistente, siendo preferible conocer cuál es la variabilidad temporal de la microbiota.

Competencia funcional

Al final, la microbiota no es importante por si misma si no por las funciones que desempeña relacionadas con sus actividades metabólicas y “trabajos para la comunidad”. De tal forma, microbiomas muy diferentes pueden tener una finalidad semejante debido a que distintas especies tienen actividades semejantes o a las diversas interacciones entre especies. Por tanto, para definir el estado de salud del ecosistema no es muy relevante conocer la lista detallada con nombres y apellidos de cada una de las especies; lo más importante es conocer bien las funciones que cubren entre todos los componentes.

Una contribución importante de la microbiota es la digestión de los sustratos endógenos y exógenos. Por ejemplo, la digestión de carbohidratos da lugar a la producción de ácidos grasos de cadena corta como el acetato, el propionato y el butirato, cuyas funciones metabólicas y nutricionales son fundamentales. La pobre diversidad en microbiota se asocia a una reducción de las especies productoras de butirato y a una mayor susceptibilidad a alteraciones digestivas.

¿Es útil hacer un test de disbiosis intestinal?

Actualmente se pueden encontrar empresas y laboratorios que analizan la microbiota (o lo que se conoce de ella), haciendo luego interpretaciones, más o menos acertadas, de los resultados. En la mayoría de los casos los datos están bien presentados (explicaciones extensas y colores bien elegidos) pero no se apoyan en datos científicos, ni son sinceros con los pacientes sobre las debilidades del examen. 

De hecho, la gran mayoría de conclusiones de estáis “test de disbiosis” se basan en hipótesis no demostradas, estimaciones poco científicas y recomendaciones no validadas.

A este respecto, cualquiera que se realiza unos de esos tests de “disbiosis intestinal” debería saber que:

  • Solo se investigan algunos de los microorganismos, no todos (“la foto” obtenida de la microbiota es muy incompleta”).
  • No es tan importante si un microrganismo está disminuido o aumentado, como si la función metabólica se ha alterado o no.
  • El hecho de que un determinado microorganismo haya disminuidos puede o no ser importante, dependiendo de si otro u otros son capaces de reemplazar su función.
  • No siempre que se confirma la escasez de un determinado microorganismo, por importante que parezca desde el punto de vista teórico, seremos capaces de sustituirlo. No existen probióticos, ni se ha demostrado su eficacia, para todas y cada una de las posibles deficiencias microbianas. (Ejemplo.: en un estudio de microbiota fecal se comprueba una disminución significativa de Akkermansia muciniphila; pues no hay ningún probiótico que lleve Akkermansia ni forma de darlo).
  • Los microorganismos no actúan de manera aislada, es la labor de conjunto la que importa (Ejemplo: hay tribus africanas con déficits muy importantes de microrganismos que nos parecerían imprescindibles al realizar el análisis; pues su microbiota y su salud es mucho mejor que la nuestra !!)
  • No siempre existe un clara relación entre el microbioma (los que están) y el metaboloma (lo que hacen).
  • No es necesario medir “todo lo que sabemos” sobre la microbiota. Muchos datos no serán útiles ni para el médico ni para el paciente, y solo conseguirán aumentar el desconcierto y el precio del estudio.
  • Es preferible seleccionar aquellos parámetros con interés clínico y saber cómo analizarlos (Ejemplo: De nada sirve conocer el nombre, teléfono y dirección de todos los miembros de un equipo de futbol, incluyendo titulares y suplentes, si su entrenador no sabe en qué demarcación juegan y cuáles son sus habilidades. El resultado puede ser una lineación con tres porteros, seis defensas y ningún delantero; difícil para ganar un partido).

Un test verdaderamente útil

Un test útil seria aquel que cumpliese las siguientes condiciones:

  • Método validado científicamente
  • Sencillo en lo posible
  • Fácil de interpretar por los médicos y pacientes
  • Con impacto en la toma de decisiones clínicas
  • Coste económico razonable

Indicaciones del test

  • Pacientes con diarrea crónica de causa no aclaradas, distensión/hinchazón abdominal, gases excesivos, dolor abdominal de origen incierto, ventosidades excesivas o muy malolientes, …
  • Pacientes con síndrome del intestino irritable que no responden a los tratamientos habituales
  • Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o colitis ulcerosa)
  • Pacientes con hígado graso o enfermedad hepática crónica
  • Pacientes con distensión abdominal por obesidad central y/o diabetes tipo 2
  • Pacientes con pólipos de colon recurrentes

    En la actualidad estamos investigando un test sencillo, fácil de interpretar, útil para tomar decisiones terapéuticas y económico.

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    ¿Es mejor médico el que pide muchas pruebas o el que pide pocas?

    ¿Es mejor médico el que pide muchas pruebas o el que pide pocas?

    by | 3 Ene 2021 | Aspectos Generales, Destacados, Enfermedad Celíaca, Esófago - Estómago, Intestino, Intestino Irritable

    Dr. Fermín Mearin

    Dr. Fermín Mearin

    Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona

    Es malo tomar omeprazol
    Es malo tomar omeprazol

    No es raro que algunos pacientes digan: “Este médico no me ha pedido ninguna prueba, no se ha tomado ningún interés”. Por otra parte, hay médicos que, antes de que el paciente abra la boca, ya le ha pedido una gastroscopia, una colonoscopia y un escáner de cuerpo entero. ¿Es mejor pedir muchas pruebas o pocas? La respuesta lógica, aunque no siempre aplicada es: lo idóneo es pedir las pruebas que sean necesarias.

    El ojo clínico

    Antes que nada, hay que dejar claro que lo del “antiguo” “ojo clínico” sigue vigente. Escuchar atentamente las molestias que aqueja el enfermo, indagar en sus características, y ahondar en los detalles, continúan siendo los mejores instrumentos para el buen médico. A partir de ahí, el profesional avezado dilucidará que pruebas pueden ser de utilidad para llegar a un diagnóstico certero, basado en una sospecha (o sospechas) firmes. No vale “pedir de todo, a ver qué sale”. Esta actitud, muy extendida en los gastroenterólogos actuales, es poco eficiente, desconcierta al paciente y resulta económicamente desastrosa.

    Vamos a pedir de todo y cada poco tiempo

    No obstante, he de aceptar que hay gente (me refiero a pacientes) a la que le gusta este tipo de médicos (especialmente en la medicina privada). “Me solicita una gastroscopia y una colonoscopia cada año: me tiene muy bien vigilado”. No se a qué tipo de vigilancia se referirán, será a la bancaria. “Me hace un escáner cada año para quedarnos tranquilos de que no tengo nada malo”. Nada malo, salvo una excesiva e inútil exposición radiológica (supongo).

    Cuando se produce ese desafortunado tándem de un paciente temeroso y un médico alarmista, el resultado suele ser un desastre: visitas continuas, pruebas innecesarias, miedos constantes y resultados poco convincentes. Un enfermo angustiado, en manos de un médico que no sabe, o no quiere, responsabilizarse de la situación, es apostar por el fracaso. Si el motivo de pedir muchas pruebas es económico, eso sí que es malo: se ha roto el principio fundamental de la Medicina, la Ética.
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    No hay mejor médico que uno mismo (con la ayuda de Internet, claro)

    No hay mejor médico que uno mismo (con la ayuda de Internet, claro)

    by | 3 Ene 2021 | Aspectos Generales, Destacados, Enfermedad Celíaca, Esófago - Estómago, Intestino, Intestino Irritable

    Dr. Fermín Mearin

    Dr. Fermín Mearin

    Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona

    Es malo tomar omeprazol

    No hay mejor enfermo que uno mismo

    Un dicho popular afirma que “no hay mejor médico que uno mismo”. Lamento decir que no estoy de acuerdo; mejor diría que “no hay mejor enfermo que uno mismo”.

    “Ya, pero es que yo conozco mi cuerpo muy bien”, me comenta el paciente. Y yo le respondo: “Pues no parece que su cuerpo le conozca a usted demasiado”.

    Es cierto que la mayoría de nosotros somos capaces de diferenciar entre nuestra propia salud y la enfermedad. Somos conscientes de “cuando estamos bien” y “cuando pasa algo”. Lo que ya no es tan fácil es discernir si es grave o no lo es, y cuál es la causa. Un leve dolor de cabeza, un resfriado o una torcedura de tobillo no van a precisar casi nunca acudir al médico, pero cuando las dolencias son intensas o persistentes es mejor buscar un profesional.

    Para cambiar una bombilla o montar un enchufe no vamos a llamar a un electricista, pero si hay que renovar el cuadro eléctrico del edificio no seré yo el que meta la mano. Lo mismo sería aplicable para nuestro coche: lo fácil yo, y lo complicado al mecánico.

    Sin embargo, hay personas (sin formación médica) a las que les gusta ser médicos de si mismos, o más frecuentemente médicos de los demás: “Yo tuve lo mismo y terminaron operándome”, “una prima mía empezó así y al final era cáncer”, “no te tomes omeprazol que es muy malo”, etc., etc., etc.

    Pero con la ayuda de Internet …

    Internet es una herramienta extraordinaria de difusión e información; eso es innegable. Pero no todo, ni muchísimo menos, de lo que aparece en la web está contrastado ni es verdad. Ocurre no sólo con la información científica, también con la social, la política, la económica, o la del famoseo.

    Por eso, hay que buscar webs que estén acreditadas y sus informaciones validadas. Que quiénes las escriben y difunden sean personas profesionales, serias, y con objetivos éticos.

    Sólo algunos ejemplos de las barbaridades que se pueden encontrar en Internet (sin ninguna evidencia científica)

    • Una élite mundial que gobierna en la sombra ha sumido a la humanidad en la más profunda ignorancia acerca del mundo en el que vivimos. A través de la NASA, del sistema educativo y de los medios de comunicación, nos han hecho creer que la Tierra es una esfera giratoria. org
    • Evidencias de la existencia de la Tierra Hueca y seres intraterrestres. son muchas las evidencias que parecen demostrar la existencia real de seres viviendo en un mundo dentro de nuestro mundo; su aspecto es de humanos reptilianos. https://www.mundoesotericoparanormal.com/evidencias-existencia-tierra
    • La terapia de Gersones una cura natural fuerte para el cáncer que, según los informes, ha curado incluso los casos más graves de mieloma o cáncer de huesos. Esta terapia consta de grandes cantidades de jugos frescos de vegetales y tres enemas de café todos los días. canceres.net/como-curar-el-cancer-de-forma-natural-y-efectiva
    • Al acumularse toxinas en el colon se rompe el equilibrio de las funciones corporales y todos los sistemas comienzan a ralentizarse. Resulta adecuado aplicar la hidroterapia de colon, que se emplea como terapia desintoxicante en una gran variedad de enfermedades. ozono21.com/actualidad-interna/hidroterapia-colon-gran-ayuda-del-ozono

    Apreciado lector de este blog, ni la tierra es plana, ni hay hombres-lagarto en su interior (que sería aún más difícil si de verdad fuese plana), ni los jugos de vegetales o los enemas de café curan el cáncer, ni tampoco hay toxinas en el colon y la hidroterapia sirve para su desintoxicación (aún cuando se haya puesto un enema de café). Pues todo esto, y mucho más, está en Internet y hay personas que se lo creen.

    Entonces, ¿para qué sirve Dr. Google?

    Google sirve para buscar información, pero hay que confirmar que esa información es veraz. En el caso de la medicina ha venido a reemplazar a aquella “Enciclopedia Médica” que había en cada casa. La diferencia es que la enciclopedia tenía 200 páginas, estaba escrita por médicos y/o divulgadores científicos y sólo pretendía instruir. Detrás de los mensajes de Google, infinitos en su dimensión, muchas veces no sabemos quien está ni cuáles son sus intenciones.

    Y eso, curiosamente, lo estoy diciendo desde un blog, pero les prometo que vivo en un planeta esférico, en su superficie, utilizo el café por la vía habitual y las duchas las hago sólo exteriores. El resto es cuestión de confianza.

    Este es un blog informativo, que no pretende servir de foro interactivo. Lamentamos no poder incluir sus preguntas y comentarios, y responder a sus dudas. Espero que le sea útil y gracias por su colaboración.