Síntomas digestivos y anorexia nerviosa

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, hinchazón, estreñimiento o diarrea: todos son síntomas digestivos.  Pero no siempre hay una lesión digestiva, ni una enfermedad digestiva, ni siquiera un origen digestivo. Con mucha frecuencia los síntomas digestivos son la manifestación de trastornos a otro nivel. Se dice que el aparato digestivo es “el segundo cerebro”, pero yo creo que, en lo emocional, es el primero.

Mundo real (cada vez más frecuente y más real):

«Desde hace unos meses mi hija/hijo tiene tantas molestias digestivas que ha perdido mucho peso. Enseguida se llena; tanto, que a veces vomita. Le duele muchísimo el estómago, y no puede ir a la escuela o a la universidad. No sabemos lo que le pasa, pero no puede seguir así. Ella/él hace todo lo que puede para comer, pero le es imposible. Le han hecho unas pruebas y todo sale bien. Seguro que tiene que haber algo, y lo tenemos que encontrar como sea. Ella/él lo está pasando fatal y nosotros cada vez más preocupados. Como siga perdiendo peso …»

Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA)

Desgraciadamente, los TCAs son cada vez más frecuentes (y aún más en situaciones de estrés generalizado como la que estamos viviendo en la actualidad). En un meta-análisis publicado en el año 2020, que reunía los datos de 94 estudios, un 0.8% de las mujeres y un 0.2% de los hombres sufrirán algún tipo de TCA a lo largo de su vida. Otro hallazgo muy interesante de esta investigación es que la prevalencia de TCAs se ha duplicado durante los últimos 20 años.

Es fundamental recordar que los TCAs no ocurren solo en mujeres sino también en varones, y cada vez con mayor frecuencia.

En la actualidad (criterios DSM-5) se reconocen 6 tipos distintos de TCA: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno de atracones, trastorno de evitación-restricción de ingesta de alimentos, pica, y trastorno de rumiación.

Intentaré resumir de una manera sencilla en qué consisten los distintos TCA:

Anorexia nerviosa (AN)

Restricción excesiva de la ingesta de alimentos en comparación con las necesidades, que conlleva a perder peso. Se fundamenta en un temor intenso a la obesidad y a ganar peso, incluso en situaciones claras de delgadez. Existe una alteración de la percepción de la figura y el peso corporal, exagerando su importancia, y negando el peligro que supone adelgazar.

La AN se subdivide en dos tipos: AN-restrictiva y AN-con atracones/compensaciones inadecuadas. En el primero predomina la restricción de la comida, mientras que en el segundo (al igual que en la BN) hay episodios de ingesta excesiva y descontrola seguidos de actividades inadecuadas para compensarlo (deporte excesivo, o la utilización de laxantes y diuréticos).

En mujeres que ya han pasado la pubertad suele acompañarse de amenorrea (interrupción de la menstruación), y en varones de niveles bajos de testosterona.

Es relevante recordar que la AN es una enfermedad muy grave, cuya mortalidad – sin el adecuado tratamiento – puede llegar al 5 % por década.

Bulimia nerviosa (BN)

Atracones de comida, con la sensación de no poder parar de comer, culpabilidad posterior, y actividades inadecuadas para “compensar” el atracón y no ganar peso: lo más frecuente es el vómito provocado, pero también pueden sen ser el deporte excesivo, o la utilización de laxantes y diuréticos.

Trastorno de atracones

En este caso el atracón no se asocia a una actividad compensatoria. Por este motive, los pacientes con trastornos de atracones suelen tener sobrepeso, mientras que en los que sufren BN el peso es normal o bajo.

Trastorno de evitación-restricción de ingesta de alimentos

Es la falta de ingesta de alimentos bien por desinterés, por preferencias en cuanto al gusto de los alimentos, por las consecuencias de comer, etc. Se diferencia de la AN y de la BN en que no existe una imagen distorsionada del propio cuerpo. Aun así, puede llegar a generar deficiencias nutricionales importantes.

Pica

Consiste en la ingesta de sustancias no alimentarias y que son inadecuadas nutricionalmente; entre ellas están el cabello, la tierra o el papel. Es más frecuente en la infancia, pero también puede ocurrir en adultos.

Trastorno de rumiación (o síndrome de rumiación)

Se caracteriza por la regurgitación de los alimentos, que llegan a la boca, para volver a ser deglutidos; este mecanismo de bajada y subida del alimento se repite, de forma semi-involuntaria, una y otra vez. Hay que diferenciarlo del reflujo y del vómito, que se producen de manera totalmente involuntaria.

Síntomas digestivos en los TCA

La presencia de síntomas digestivos es muy frecuente en los TCAs, ocurriendo en el 93% de los pacientes: 78% hinchazón abdominal, 72% digestión pesada/saciedad precoz, 57% dolor de estómago, 51% ardor/reflujo, 27% estreñimiento y 19% vómitos (no directamente provocados); la diarrea también puede aparecer, pero casi siempre es inducida por la toma de laxantes (que no suele reconocerse). El exceso de laxantes puede conducir, incluso, al prolapso rectal.

La aparición de síntomas digestivos es más frecuente en los pacientes con TCA que tienen mayores niveles de ansiedad, depresión y somatización, peso muy bajo, y realizan (o han realizado) ejercicio físico excesivo.

En la mayoría de los casos la/el paciente (y sus familiares) atribuyen los síntomas y la pérdida de peso a alguna enfermedad digestiva, excluyendo o negando los aspectos psicológicos: “Esto no puede ser de los nervios, le duele de verdad”. Y claro que le duele de verdad, o vomita de verdad, o se hincha de verdad, pero el origen no está en el tubo digestivo.

Tristemente, esta actitud puede hacer que se realicen pruebas innecesarias, se apliquen tratamientos ineficaces, se retrase el diagnostico de TCA, y hasta se indiquen cirugías inútiles. Hay que recordar aquí que una de las características fundamentales de los TCAs es la negación del mismo.

Algunas características de los síntomas digestivos en los TCAs

Aunque inicialmente los vómitos puedan ser provocados y precisen la introducción de los dedos en la boca, con posterioridad muchos pacientes pueden vomitar sin la necesidad de estimulación mecánica.

Con frecuencia los pacientes van al baño después de cada comida, diciendo que lo necesitan o que es para limpiarse los dientes, pero puede que sea para vomitar.

Hasta en un 35% de los casos se utilizan laxantes y en un 8% enemas, con la creencia de que así se perderá peso. Como con otras actitudes, lo habitual es que la/el paciente lo niegue. En algunas ocasiones, al realizar una colonoscopia, la coloración oscura de la mucosa del colon (Melanosis coli) revela la toma subrepticia de laxante.

Beber mucha agua para intentar disminuir el apetito es otra practica habitual en la AN.

El dolor abdominal se produce por fenómenos de hipersensibilidad e hipervigilancia, relacionados en gran parte con la aversión a los alimentos.

¿Está todo en la cabeza?

Diversos estudios han demostrado que el funcionamiento del tubo digestivo se altera en pacientes con TCA, en especial con AN y BN. Con la pérdida de peso se altera la relajación normal del estómago (lo que favorece aún más la saciedad precoz), disminuye el vaciamiento gástrico (con el consiguiente aumento de la digestión pesada) y se enlentecen los movimientos del colon (empeorando el estreñimiento). Se crea así un círculo vicioso entre aspectos psicológicos y disfunción digestiva, que agrava cada vez más la enfermedad.

Estas alteraciones tienden a mejorar cuando mejora el TCA y se recupera peso, aunque con frecuencia no lo hacen totalmente y persisten algunos síntomas. De hecho, los Trastornos Funcionales Digestivos son mucho más habituales en personas con antecedentes de TCA.

Algo interesante: The Minnesota Starvation Experiment

El Minnesota Starvation Experiment (Experimento de Inanición de Minnesota) es un estudio que se realizó en la Universidad de Minnesota entre noviembre de 1944 y diciembre de 1945. Durante este periodo se investigó en un grupo de 36 hombres sanos los efectos fisiológicos y psicológicos de la restricción de alimentos y la pérdida de peso (un 25% del peso inicial) así como de la recuperación posterior mediante dietas de renutrición.

Las conclusiones fundamentales son:

1. Un estudio de estas características estaría prohibido en la actualidad.
2. La inanición prolongada se acompañó de importantes consecuencias emocionales, incluyendo depresión, histeriae hipocondría (en los términos utilizados entonces).
3. Curiosamente, la parte psicológicamente más difícil del estudio para los participantes no fue la de la restricción de alimentos sino la de recuperación de peso: excesiva preocupación por la ingesta, aislamiento social, falta de concentración, etc.
4. La recuperación de peso se siguió de una clara mejoría de las variables anteriores.
5. Las respuestas fisiológicas y psicológicas de esta investigación se asemejan a lo que ocurre en los pacientes con TCA.
6. Por tanto, en los TCAs es fundamental, además del tratamiento psicológico, la renutrición y ganancia de peso.

Lo que (a menudo) dice el cerebro, dice el cuerpo y dicen los padres

Los TCAs está considerados trastornos psiquiátricos dentro de la clasificación DSM 5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). Y, aunque cueste comprenderlo, esto no es ni mejor ni peor que ser celiaco o tener enfermedad de Crohn. Sin embargo, los pacientes y sus familiares aceptan bien que la causa de una enfermedad sea una alergia alimentaria o una inflamación del intestino, pero muy mal que el diagnóstico sea TCA. Lo que ocurre es que cada uno tiene lo que tiene, y eso no se puede cambiar. Lo que si se puede cambiar es el pronóstico si no se confunde lo uno con lo otro.

¿Por qué se confunden los TCAs con las enfermedades orgánicas?

Porque lo que le dice el cerebro a la/el paciente y lo que dice el cuerpo es diferente. Y eso hace que la percepción de lo que está pasando se distorsione, así como la opinión de los que están cerca del enfermo (frecuentemente los padres). Ejemplo:

Lo que le dice el cerebro al paciente:

Estar delgado es lo ideal. Debes perder todo el peso posible. Si pierdes mucho peso conseguirás tus objetivos. Cuanto más peso pierdas, mejor.

Lo que le dice el cuerpo al paciente:

Si comes te dolerá la barriga. Para no comer es mejor que te duela la barriga. Si te duele la barriga todos comprenderán por qué no comes. Es lógico que no comas o que vomites, para evitar los síntomas.

Lo que dicen los padres:

La comida le sienta fatal. Mi hija/hijo intenta comer, pero todo le sienta mal. Hay que encontrar que le pasa en su tubo digestivo. Yo la/le conozco muy bien y sé que es verdad. Ella/él es muy buena persona.

Pero el cerebro miente, el cuerpo engaña y los que están cerca del paciente (llevados por su amor) no pueden entender lo que está pasando. Claro que quién padece todo esto es “muy buena persona”; muy inteligente, cariñosa, y sensible, y otra muchas cosas más. ¡Pero está enferma! Y hay que ayudarla en lo que precisa, y no huir de la situación.

Cuidado con el síndrome Wilkie: Síndrome de la arteria mesentérica superior

El síndrome de la arteria mesentérica superior (SAS), síndrome Wilkie, o síndrome de pinza aorto-mesentérica, se define como el resultado de la compresión del duodeno entre la aorta (por detrás) y la arteria mesentérica superior (por delante). Se considera que, cuando el ángulo formado entre ambas disminuye (< 22^O), el paso a través del duodeno se estrecha y aparecen síntomas digestivos.

Sin embargo, hay algunos aspectos que deben tenerse en cuenta antes de hacer el diagnóstico de síndrome Wilkie, y mucho más antes de someter a un paciente a cirugía:

1. La disminución del ángulo aorto-mesentérico es, en muchas ocasiones, la consecuencia del adelgazamiento, y no la causa.
2. Aunque el TAC/RMN comprueben la disminución del ángulo aorto-mesentérico, este hallazgo no es importante si no hay dilatación duodenal y gástrica.
3. Un importante número de pacientes no mejoran después de la cirugía que pretende corregir la pinza aorto-mesentérica: esta no era la causa de los síntomas. A posteriori se comprueba que el origen era un TCA.

Lo fundamental