SIBO y NOVO
Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona
Este es un blog informativo, que no pretende servir de foro interactivo. Lamentamos no poder incluir sus preguntas y comentarios, y responder a sus dudas. Espero que le sea útil y gracias por su colaboración.
Comentada por un profesional
Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona
Este es un blog informativo, que no pretende servir de foro interactivo. Lamentamos no poder incluir sus preguntas y comentarios, y responder a sus dudas. Espero que le sea útil y gracias por su colaboración.
Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona
Náuseas, vómitos, dolor abdominal, hinchazón, estreñimiento o diarrea: todos son síntomas digestivos. Pero no siempre hay una lesión digestiva, ni una enfermedad digestiva, ni siquiera un origen digestivo. Con mucha frecuencia los síntomas digestivos son la manifestación de trastornos a otro nivel. Se dice que el aparato digestivo es “el segundo cerebro”, pero yo creo que, en lo emocional, es el primero.
«Desde hace unos meses mi hija/hijo tiene tantas molestias digestivas que ha perdido mucho peso. Enseguida se llena; tanto, que a veces vomita. Le duele muchísimo el estómago, y no puede ir a la escuela o a la universidad. No sabemos lo que le pasa, pero no puede seguir así. Ella/él hace todo lo que puede para comer, pero le es imposible. Le han hecho unas pruebas y todo sale bien. Seguro que tiene que haber algo, y lo tenemos que encontrar como sea. Ella/él lo está pasando fatal y nosotros cada vez más preocupados. Como siga perdiendo peso …»
Desgraciadamente, los TCAs son cada vez más frecuentes (y aún más en situaciones de estrés generalizado como la que estamos viviendo en la actualidad). En un meta-análisis publicado en el año 2020, que reunía los datos de 94 estudios, un 0.8% de las mujeres y un 0.2% de los hombres sufrirán algún tipo de TCA a lo largo de su vida. Otro hallazgo muy interesante de esta investigación es que la prevalencia de TCAs se ha duplicado durante los últimos 20 años.
Es fundamental recordar que los TCAs no ocurren solo en mujeres sino también en varones, y cada vez con mayor frecuencia.
En la actualidad (criterios DSM-5) se reconocen 6 tipos distintos de TCA: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno de atracones, trastorno de evitación-restricción de ingesta de alimentos, pica, y trastorno de rumiación.
Intentaré resumir de una manera sencilla en qué consisten los distintos TCA:
Restricción excesiva de la ingesta de alimentos en comparación con las necesidades, que conlleva a perder peso. Se fundamenta en un temor intenso a la obesidad y a ganar peso, incluso en situaciones claras de delgadez. Existe una alteración de la percepción de la figura y el peso corporal, exagerando su importancia, y negando el peligro que supone adelgazar.
La AN se subdivide en dos tipos: AN-restrictiva y AN-con atracones/compensaciones inadecuadas. En el primero predomina la restricción de la comida, mientras que en el segundo (al igual que en la BN) hay episodios de ingesta excesiva y descontrola seguidos de actividades inadecuadas para compensarlo (deporte excesivo, o la utilización de laxantes y diuréticos).
En mujeres que ya han pasado la pubertad suele acompañarse de amenorrea (interrupción de la menstruación), y en varones de niveles bajos de testosterona.
Es relevante recordar que la AN es una enfermedad muy grave, cuya mortalidad – sin el adecuado tratamiento – puede llegar al 5 % por década.
Atracones de comida, con la sensación de no poder parar de comer, culpabilidad posterior, y actividades inadecuadas para “compensar” el atracón y no ganar peso: lo más frecuente es el vómito provocado, pero también pueden sen ser el deporte excesivo, o la utilización de laxantes y diuréticos.
En este caso el atracón no se asocia a una actividad compensatoria. Por este motive, los pacientes con trastornos de atracones suelen tener sobrepeso, mientras que en los que sufren BN el peso es normal o bajo.
Es la falta de ingesta de alimentos bien por desinterés, por preferencias en cuanto al gusto de los alimentos, por las consecuencias de comer, etc. Se diferencia de la AN y de la BN en que no existe una imagen distorsionada del propio cuerpo. Aun así, puede llegar a generar deficiencias nutricionales importantes.
Consiste en la ingesta de sustancias no alimentarias y que son inadecuadas nutricionalmente; entre ellas están el cabello, la tierra o el papel. Es más frecuente en la infancia, pero también puede ocurrir en adultos.
Se caracteriza por la regurgitación de los alimentos, que llegan a la boca, para volver a ser deglutidos; este mecanismo de bajada y subida del alimento se repite, de forma semi-involuntaria, una y otra vez. Hay que diferenciarlo del reflujo y del vómito, que se producen de manera totalmente involuntaria.
La presencia de síntomas digestivos es muy frecuente en los TCAs, ocurriendo en el 93% de los pacientes: 78% hinchazón abdominal, 72% digestión pesada/saciedad precoz, 57% dolor de estómago, 51% ardor/reflujo, 27% estreñimiento y 19% vómitos (no directamente provocados); la diarrea también puede aparecer, pero casi siempre es inducida por la toma de laxantes (que no suele reconocerse). El exceso de laxantes puede conducir, incluso, al prolapso rectal.
La aparición de síntomas digestivos es más frecuente en los pacientes con TCA que tienen mayores niveles de ansiedad, depresión y somatización, peso muy bajo, y realizan (o han realizado) ejercicio físico excesivo.
En la mayoría de los casos la/el paciente (y sus familiares) atribuyen los síntomas y la pérdida de peso a alguna enfermedad digestiva, excluyendo o negando los aspectos psicológicos: “Esto no puede ser de los nervios, le duele de verdad”. Y claro que le duele de verdad, o vomita de verdad, o se hincha de verdad, pero el origen no está en el tubo digestivo.
Tristemente, esta actitud puede hacer que se realicen pruebas innecesarias, se apliquen tratamientos ineficaces, se retrase el diagnostico de TCA, y hasta se indiquen cirugías inútiles. Hay que recordar aquí que una de las características fundamentales de los TCAs es la negación del mismo.
Aunque inicialmente los vómitos puedan ser provocados y precisen la introducción de los dedos en la boca, con posterioridad muchos pacientes pueden vomitar sin la necesidad de estimulación mecánica.
Con frecuencia los pacientes van al baño después de cada comida, diciendo que lo necesitan o que es para limpiarse los dientes, pero puede que sea para vomitar.
Hasta en un 35% de los casos se utilizan laxantes y en un 8% enemas, con la creencia de que así se perderá peso. Como con otras actitudes, lo habitual es que la/el paciente lo niegue. En algunas ocasiones, al realizar una colonoscopia, la coloración oscura de la mucosa del colon (Melanosis coli) revela la toma subrepticia de laxante.
Beber mucha agua para intentar disminuir el apetito es otra practica habitual en la AN.
El dolor abdominal se produce por fenómenos de hipersensibilidad e hipervigilancia, relacionados en gran parte con la aversión a los alimentos.
Diversos estudios han demostrado que el funcionamiento del tubo digestivo se altera en pacientes con TCA, en especial con AN y BN. Con la pérdida de peso se altera la relajación normal del estómago (lo que favorece aún más la saciedad precoz), disminuye el vaciamiento gástrico (con el consiguiente aumento de la digestión pesada) y se enlentecen los movimientos del colon (empeorando el estreñimiento). Se crea así un círculo vicioso entre aspectos psicológicos y disfunción digestiva, que agrava cada vez más la enfermedad.
Estas alteraciones tienden a mejorar cuando mejora el TCA y se recupera peso, aunque con frecuencia no lo hacen totalmente y persisten algunos síntomas. De hecho, los Trastornos Funcionales Digestivos son mucho más habituales en personas con antecedentes de TCA.
El Minnesota Starvation Experiment (Experimento de Inanición de Minnesota) es un estudio que se realizó en la Universidad de Minnesota entre noviembre de 1944 y diciembre de 1945. Durante este periodo se investigó en un grupo de 36 hombres sanos los efectos fisiológicos y psicológicos de la restricción de alimentos y la pérdida de peso (un 25% del peso inicial) así como de la recuperación posterior mediante dietas de renutrición.
Las conclusiones fundamentales son:
Los TCAs está considerados trastornos psiquiátricos dentro de la clasificación DSM 5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). Y, aunque cueste comprenderlo, esto no es ni mejor ni peor que ser celiaco o tener enfermedad de Crohn. Sin embargo, los pacientes y sus familiares aceptan bien que la causa de una enfermedad sea una alergia alimentaria o una inflamación del intestino, pero muy mal que el diagnóstico sea TCA. Lo que ocurre es que cada uno tiene lo que tiene, y eso no se puede cambiar. Lo que si se puede cambiar es el pronóstico si no se confunde lo uno con lo otro.
Porque lo que le dice el cerebro a la/el paciente y lo que dice el cuerpo es diferente. Y eso hace que la percepción de lo que está pasando se distorsione, así como la opinión de los que están cerca del enfermo (frecuentemente los padres). Ejemplo:
Lo que le dice el cerebro al paciente:
Estar delgado es lo ideal. Debes perder todo el peso posible. Si pierdes mucho peso conseguirás tus objetivos. Cuanto más peso pierdas, mejor.
Lo que le dice el cuerpo al paciente:
Si comes te dolerá la barriga. Para no comer es mejor que te duela la barriga. Si te duele la barriga todos comprenderán por qué no comes. Es lógico que no comas o que vomites, para evitar los síntomas.
Lo que dicen los padres:
La comida le sienta fatal. Mi hija/hijo intenta comer, pero todo le sienta mal. Hay que encontrar que le pasa en su tubo digestivo. Yo la/le conozco muy bien y sé que es verdad. Ella/él es muy buena persona.
Pero el cerebro miente, el cuerpo engaña y los que están cerca del paciente (llevados por su amor) no pueden entender lo que está pasando. Claro que quién padece todo esto es “muy buena persona”; muy inteligente, cariñosa, y sensible, y otra muchas cosas más. ¡Pero está enferma! Y hay que ayudarla en lo que precisa, y no huir de la situación.
El síndrome de la arteria mesentérica superior (SAS), síndrome Wilkie, o síndrome de pinza aorto-mesentérica, se define como el resultado de la compresión del duodeno entre la aorta (por detrás) y la arteria mesentérica superior (por delante). Se considera que, cuando el ángulo formado entre ambas disminuye (< 22O), el paso a través del duodeno se estrecha y aparecen síntomas digestivos.
Sin embargo, hay algunos aspectos que deben tenerse en cuenta antes de hacer el diagnóstico de síndrome Wilkie, y mucho más antes de someter a un paciente a cirugía:
Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona
Tener piedras en la vesícula (en términos médicos: litiasis vesicular) es bastante frecuente. Ocurre hasta en el 10 % de la población. Se producen más en mujeres que en hombres, y con relación a la edad: 20% a los 70 años y 30% a los 90 años.
Es importante recordar que sólo producirán síntomas en aproximadamente un 25 % de los casos. Por tanto, encontrar piedras en la vesícula, cosa que suele ocurrir cuando se realiza una ecografía abdominal por el motivo que sea, no es sinónimo de “me tienen que operar de la vesícula”.
La manifestación clínica más frecuente de la litiasis vesicular es el dolor agudo: cólico biliar. Consiste en la aparición súbita de dolor de tipo cólico (que aumenta y disminuye de manera cíclica) en la parte superior derecha del abdomen y/o en el centro (lo que llanamente se llama “boca del estómago”), y con una duración de 30 minutos o más. Cuando el dolor es intenso suele acompañarse de náuseas y vómito, y es habitual que aparezca tras la comidas; especialmente si son grasas.
El cólico biliar debe diferenciarse de los pinchazos que frecuentemente aparecen debajo de la región costal derecha, que duran segundos, y son producidos por gases o espasmos del colon (si se padece de síndrome del intestino irritable). Esta distinción es importante para no realizar una colecistectomía cuando las piedras no son la causa de los síntomas. Así, se ha comprobado que hasta en una tercera parte de los pacientes a los que se les extirpa la vesícula continúan con el dolor.
Las complicaciones de la litiasis biliar en pacientes asintomáticos son raras (0.7-3%); entre ellas se encuentran la colecistitis aguda (inflación de la vesícula), la coledocolitiasis (piedras en el colédoco: conducto que conecta la vesícula con el intestino) y la pancreatitis (inflamación del páncreas al quedarse una piedra en la salida del conducto pancreático).
Los cólicos biliares ocurren cuando la vesícula se contrae intentando expulsar del conducto cístico una piedra que ha quedado atascada.
La litiasis vesicular es causada por dos motivos fundamentales: 1. El depósito de sustancias que pueden depositarse y agregarse hasta formar piedrecitas (bilis más densa de lo normal por su alto contenido en colesterol, cristales de bilirrubina y calcio); 2. Disminución de la capacidad de contracción de la vesícula (por lo que puede quedar “poso” en su interior). Estas dos circunstancias pueden hacer que se formen “grumos” dentro de la vesícula biliar, que aumentan de tamaño y consistencia con el tiempo.
Curiosamente, y en contra de lo que podría suponerse, las piedras más grandes producen menos problemas que las pequeñas, ya que al no poder meterse en el conducto de salida de la vesícula no causan molestias.
Si no hay molestias, en muchos casos no hay que hacer nada. Dado que la aparición de cólicos biliares, y de complicaciones, es poco frecuente en pacientes con litiasis vesicular que no han tenido síntomas previamente, la realización de una colecistectomía (quitar la vesícula) de forma preventiva no está indicada en la actualidad. Lo adecuado es hacer controles y comprobar que no hay síntomas debidos a la litiasis biliar. (Aquí hago un inciso para decir que las piedras en la vesícula no tienen ninguna relación con la mala digestión, y que este es un problema del estómago – ver capítulo de Dispepsia).
Esta era una actitud recomendada hace muchos años cuando algunas personas viajaban a lugares remotos; por ejemplo, exploradores o misioneros. En la actualidad, con el mayor conocimiento de la litiasis biliar, la rapidez de los viajes, y la mejora en las condiciones sanitarias (casi universales) no beben realizarse colecistectomías profilácticas.
Por el contrario, cuando aparecen cólicos biliares se debe indicar la colecistectomía. Debe realizarse mediante laparoscopia (“agujeros sin abrir con un corte grande el abdomen”) y lo antes posible, para que no se repitan los cólicos o parezcan complicaciones.
Para intentar no realizar colecistectomías en pacientes con piedras en la vesícula y cólicos biliares se han intentado otras opciones: romperlas con litotricia (ondas de choque), disolverlas pinchando dentro, o quitar las piedras y dejar la vesícula. Ninguna de ellas ha sido eficaz. Además, en la mayoría de los casos las piedras se forman, al menos en parte, porque la vesícula no funciona bien. Por tanto, mantenerla no tiene sentido ya que se formarían nuevas piedras.
Nota: No se deje engañar, eso que aparece en Internet sobre “limpieza hepática” o “como quitar las piedras de la vesícula con dieta y bebiendo sales” es mentira. La hipótesis es falsa, no tiene ninguna base científica, y es físicamente imposible que los cálculos salgan por el conducto cístico, cuyo diámetro es inferior a 5 mm.
Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona
“Diagnóstico: Pólipo de 5 mm en la vesícula biliar. Eso es lo que pone en el informe. La doctora que me ha hecho la ecografía me ha dicho que no me preocupe. Ya, pero yo – al ver el informe – me he quedado preocupada. Mi prima tenía piedras en la vesícula y la tuvieron que operar. Aunque yo no tengo dolor, y ella si lo tenía. A mi el doctor me pidió la ecografía porque se me hincha la barriga. No sé. La verdad es que tengo un montón de dudas”.
La presencia de pólipos en la vesícula biliar es muy frecuente. Los tiene aproximadamente el 5 % de la población general; lo que ocurre es que la mayoría de la gente no lo sabe. Además, de estos sólo un 5-7 % son “verdaderos” pólipos (ver más adelante).
El hallazgo de pólipos en la vesícula es casi siempre casual, al hacer una ecografía del abdomen por cualquier motivo. De hecho, es muy raro que dichos pólipos produzcan síntomas y, la obstrucción del conducto cístico por un pólipo situado en su proximidad, o por fragmentos tras su ruptura, es absolutamente excepcional.
Un pólipo, esté en la vesícula, en el colon, o en cualquier otro sitio, es como una verruga. La diferencia es que las verrugas salen en la piel y los pólipos “por dentro”.
Curiosamente, la mayoría de las veces que se encuentra un pólipo en la vesícula no es un “verdadero pólipo” es lo que se llama un pseudopólipo. Y esta diferenciación es importante porque los pólipos tienen un cierto riesgo (pequeño; ver más adelante) de volverse malos. Por el contrario, los pseudopólipos nunca se malignizan.
Por tanto, no es adecuado extirpar la vesícula siempre que se detecta un pólipo en la vesícula biliar, ya que la mayoría no conllevan riesgo alguno. Además, si bien la vesícula no es un órgano vital (se puede vivir sin ella), tiene una función relevante en el control de la salida de la bilis hacia el intestino y, en ocasiones, al quitarla aparecen algunas molestias digestivas [en especial diarrea]. Por otra parte, aunque el riesgo de esta cirugía es muy pequeño, hay sitios mejore donde ir que al quirófano (si no es imprescindible).
Cuando se encuentra “algo raro” dentro de la vesícula biliar es importante saber qué es. Pueden ser pólipos, piedras, barro biliar o pliegues de la mucosa. Además, como ya se ha comentado anteriormente, se debe dilucidar sin son verdaderos pólipos o pseudopólipos.
Para ello las pruebas de imagen son de gran ayuda. La ecografía abdominal es la que se realiza con mayor frecuencia, y con la que se diagnostican la mayoría de los casos. Es de una gran utilidad, y su sensibilidad para el diagnóstico de pólipos es del 83% con una especificidad del 96%; esto quiere decir que el valor predictivo negativo (para confirmación de ausencia de malignidad) es del 99.7%. No obstante, el tamaño de la lesión y determinados datos demográficos y clínicos son también fundamentales a la hora de tomar decisiones.
No obstante, cuando existe una duda razonable de que un pólipo pueda ser maligno está indicado realizar una ecografía endoscópica.
Los pseudopólipos y los pólipos están adheridos a la pared y, a diferencia de las piedras y del barro, no se mueven dentro de la vesícula; además, dada su consistencia, no dejan sombra posterior en las imágenes ecográfica. Un dato que ayuda al diagnóstico de pseudopólipo es la imagen en “cola de cometa” en la ecografía, pero sólo se identifica en algunos casos. Por otra parte, los compuestos por colesterol tienen un patrón ecográfico levemente irregular, en la adenomiomatosis se suele observar que es sésil y con microquistes en su interior, mientras que las lesiones neoplásicas pueden ser pedunculadas o sésiles sin ninguna de las características anteriores y ecogenicidad normal o disminuida.
Los pseudopólipos son el resultado de fenómenos de inflamación, hiperplasia, colesterolosis o adenomiomatosis; nuevamente hay que enfatizar que no tiene potencial de degeneración.
De manera bastante generalizada se estima que el tamaño límite para considerar si un pólipo vesicular tiene o no potencial de malignización es de 10 mm. Aquí bebe aclarase que la precisión de la ecografía en las mediciones no es milimétrica y que, además, los pólipos no son esféricos y su diámetro dependerá de la sección de corte que se utilice.
Otro de los factores a tener en cuenta es si aumentan de tamaño a lo largo del tiempo. Los datos a este respecto indican que sólo un 7% de los pólipos aumentan de tamaño, en evaluaciones que van de 6 meses a 7 años.
Ante la presencia de un verdadero pólipo, no un pseudopólipo y …
| Tamaño | > 10 mm |
| Número | Únicos |
| Forma | Sésiles (sin pedículo) |
| Crecimiento | Si |
| Infiltran la pared de la vesícula | Si |
| Edad del paciente | > 50 años |
| Litiasis asociada | Si |
| Origen indio o latinoamericano | Si |
| Asociados a CEP | Si |
| CEP: colangitis esclerosante primaria |
En la mayoría de los casos sólo habrá que hacer seguimiento, comprobar que en realidad son pseudopólipos, y no crecen.
En los pocos casos de pólipos verdaderos que cumplen los criterios de riesgo anteriormente citados debe quitarse la vesícula (colecistectomía) mediante laparoscopia.
El reto del buen ecografista y el buen digestólogo es obtener la máxima información para conseguir no “hacer demasiado” en los pseudopólipos sin dejar de “hacer lo suficiente” en las lesiones con posibilidades de malignización.