Lesiones objetivas versus “endoscopia creativa”
Dr. Fermín Mearin
Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona
Miedo a encontrar algo malo
Afortunadamente, las técnicas médicas diagnósticas han evolucionado mucho durante los últimos 50 años. Gracias a ellas hemos accedido a la visualización, endoscópica y radiológica (incluyendo ecografía, TAC, RMN, …), del interior del ser humano. El descubrimiento de los pormenores anatómicos de nuestro organismo ha conllevado a un reto añadido: diferenciar aquello que es clínicamente importante de lo que es un simple hallazgo. De hecho, por fuera somos imperfectos, y por dentro también; la diferencia es que nuestro aspecto exterior es claramente observable y conocido por nosotros desde hace meses o años, mientras que nuestra anatomía interna es invisible para la mirada habitual y su desconocimiento puede inducir miedo. La observación de una verruga en el brazo no resulta preocupante, mientras que la lectura en un informe endoscópico de un “pólipo”, totalmente benigno, puede llevar al pánico.
Lo que se escribe en el informe y cómo interpretarlo
Por tanto, la información, y muy especialmente la conclusión final, de un informe de una exploración técnica debe ser lo más objetiva, precisa y específica posible, huyendo de términos profusos, difusos y confusos que sólo sirven para equivocar al paciente y al médico clínico. A este respecto, la gastroscopia es de gran utilidad diagnóstica y terapéutica en las enfermedades digestivas, pero los informes que resumen lo que el endoscopista ve distan en muchos casos de ser claros, objetivos y prácticos. Diagnósticos inciertos, no precisos, basados en hallazgos inespecíficos, falsas creencias o rutinas adquiridas, son enemigos de una endoscopia científica y pragmática. Con excesiva frecuencia se leen informes en los que se emplean términos como “pequeña hernia de hiato” (o “hiato de mediano tamaño”), “cardias incompetente”, “gastritis levemente erosiva”, “presencia de lago biliar”, etc. etc., etc. La validez y la utilidad de estas notificaciones es más que dudosa. Lo vamos a explicar:
“Pequeña hernia de hiato” (o “hernia de mediano tamaño”)
Durante mucho tiempo se consideró que la existencia de una hernia de hiato era la causa fundamental del reflujo gastroesofágico (RGE). El mejor conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la unión esófago-gástrica y del esfínter esofágico inferior (EEI) hizo cambiar este concepto, demostrándose que la hipotonía del esfínter o sus relajaciones inadecuadas eran las que realmente favorecían el paso del contenido gástrico al esófago. Es cierto que puede existir una correlación entre la presencia de hernia hiatal y las anomalías funcionales del EEI, pero también lo es que puede haber hernia sin RGE y RGE sin hernia. Sin embargo, cuando el endoscopista imprime el diagnóstico de hernia de hiato este permanecerá durante toda su vida en la historia clínica del paciente. Por tanto, se ha de ser cauto al hacer tales afirmaciones y de manera imprescindible determinar la longitud de la hernia. En la mayoría de los casos una hernia de hiato de 2 cm. o menos no tiene ninguna importancia clínica.
“Cardias incompetente”
La unión esófago-gástrica, anatómicamente llamada cardias, está compuesta fundamentalmente por el esfínter esofágico inferior (EII). Su misión es permitir el paso de la ingesta desde el esófago al estómago, e impedir el RGE. Para la correcta medición de la presión esfinteriana, y establecer si el EEI es competente o no, es preciso realizar una manometría esofágica. La gastroscopia no puede establecer este hecho por diferentes motivos: 1. La apreciación de la apertura del cardias es totalmente subjetiva; 2. El EII se puede relajar fisiológicamente con la distensión del esófago (introducción del endoscopio); 3. El EII se relaja de manera espontánea transitoriamente.
“Esófago de Barrett (Baret, Barret, Barett, etc.)”
El esófago de Barrett (con dos erres y dos tés; desconfíe si lo han escrito mal) es consecuencia del reflujo gastroesofágico. Consiste en la presencia de metaplasia intestinal en la mucosa esofágica: las células del esófago han sido reemplazadas por otras que se parecen a las del intestino. Su diagnóstico sólo puede hacerse al examinar las biopsias, ya que las metaplasias intestinal, gástrica o cardial son indistinguibles endoscópicamente. Este punto es muy relevante ya que la primera puede suponer un riesgo futuro de adenocarcinoma esofágico, y las otras dos no. Si en el informe se escribe “esófago de Barrett”, aunque posteriormente con se confirme en las biopsias, el paciente quedará aterrorizado al buscar la información en Google. Sin duda, es más correcto informar como “presencia de metaplasia en el esófago”, indicando longitud y extensión circunferencial. El análisis de las biopsias determinará si es un esófago de Barrett o no. No hay que asustar a los pacientes de forma innecesaria.
“Gastritis …”
El término gastritis se utiliza muy frecuentemente en las descripciones endoscópicas, y no hay que olvidar que básicamente es un término histológico (de biopsias). De hecho, la correlación entre las alteraciones endoscópicas y los síntomas dispépticos no es nada buena. Hallazgos como el enrojecimiento difuso de la mucosa, pliegues engrosados, nodularidad, erosiones mucosas, lesiones planas sobreelevadas, entre otros hallazgos endoscópicos, que frecuentemente son informados como de gastritis endoscópica, no tienen ninguna relación con los síntomas.
“Presencia de reflujo biliar”, “lago biliar”.
La presencia de bilis en el duodeno depende de la expulsión biliar de la vesícula. Esta se produce tras la ingesta, pero también en ayunas de manera cíclica. Por tanto, la presencia o ausencia de bilis en el estómago, en un paciente no operado de la vesícula, no tiene por qué ser patológica y depende de: el momento en que se realiza la endoscopia, la fase del complejo motor, la presencia/ausencia de náuseas, etc. Así, la gastritis alcalina (o biliar) no es un diagnóstico endoscópico sino histológico.
“Duodenitis …”
La presencia de mucosa duodenal eritematosa, o con erosiones superficiales se describe en múltiples ocasiones como de duodenitis. La importancia de este hallazgo es relativa. Quizás la presencia de erosiones pueda ser indicativa de patología (por ejemplo, infección gástrica por Helicobacter pylori), aunque algún estudio es incapaz de correlacionar ni la duodenitis, ni tan siquiera la presencia de erosiones duodenales, con la demostración de alteraciones inflamatorias histológicas en la biopsia duodenal.
Comentario final
Los informes de las exploraciones complementarias deben realizarse para ser lo más útiles posibles para el médico referidor y para el paciente, evitando descripciones o interpretaciones subjetivas, confusas o de dudoso significado clínico. Lo que se ha escrito, escrito está, y el paciente arrastrará durante años un “diagnóstico” que puede confundir más que esclarecer.
Si estas imágenes le parecen feas, corresponden a una gastroscopia normal.