Reflujo gastro-esofágico

El ácido del estómago: un tigre dentro de una jaula

El ácido gástrico

El ácido del estómago es ácido clorhídrico. Mucho más fuerte y corrosivo que la mayoría de ácidos que conocemos y utilizamos habitualmente. Gracias a estas características es capaz de digerir los alimentos, incluidos algunos tan difíciles como la carne. Por suerte, las paredes del estómago están preparadas para el contacto – casi permanente – con el ácido, y no lesionarse, o autodigerirse.   Sin embargo, la mucosa del esófago sí que sufre, tanto en términos de inflamación como de síntomas, cuando el ácido gástrico refluye.

Reflujo gastroesofágico

El ardor de estómago, o la sensación de que el ácido sube por el esófago, es un síntoma muy frecuente. Hay estudios realizados en España que demuestran que hasta el 10 % de las personas tiene ardor al menos una vez por semana.

¿Y ese ardor, o esa acidez, que sube por el esófago se debe a la hernia de hiato? “Hay mucha gente que tiene hernia de hiato”. Pues aquí merece la pena aclarar algunos conceptos. La hernia de hiato consiste en que la parte superior del estómago “se cuela” a través del agujero del diafragma y queda dentro del tórax. La importancia de la hernia depende de su tamaño y de si produce o no síntomas. Las hernias de hiato pequeñas, menores de 2 cm.,  frecuentemente no producen ninguna molestia. Hernias más grandes sí que pueden producir síntomas.

¿Cuáles son las diferencias entre enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis y hernia de hiato?

El término enfermedad por reflujo gastroesofágico (o ERGE) expresa un concepto clínico y puede definirse como los síntomas y/o lesiones producidas por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. El término esofagitis expresa un concepto patológico y alude a la inflamación del esófago producida por el reflujo; es importante recodar aquí que ni todos los pacientes con esofagitis tienen ERGE (hay otras causas) ni todos los pacientes con ERGE tienen esofagitis (la ERGE no ha sido tan intensa como para inflamar el esófago). Finalmente, el término hernia de hiato expresa un concepto anatómico que señala la protrusión de una parte del estómago hacia el tórax, sin que ello necesariamente implique que el paciente tenga síntomas, lesiones, ni siquiera un reflujo excesivo. De hecho, lo que produce el reflujo, y el ardor, no es este cambio anatómico si no el hecho de que la válvula existente entre el esófago y el estómago (en el capítulo que habla de anatomía ya hemos dicho que es un esfínter y que se llama cardias) se afloja, pierde su presión, y permite el paso del ácido gástrico al esófago.

Curiosamente, a veces la presión de este esfínter es normal y aun así hay reflujo. Lo que ocurre es que esta válvula se relaja (se abre) en momentos no adecuados y este hecho permite que el contenido del estómago pase hacia el esófago con las consiguientes molestias.

El cardias es una válvula localizada entre el esófago y el estómago.

Su función es impedir el reflujo del contenido gástrico al esófago, pero permitir que los alimentos pasen normalmente desde el esófago al estómago.

¿Es posible tener síntomas de ERGE y que la endoscopia sea normal?

Otro hecho curioso de la ERGE es que no hay una buena correlación entre los síntomas que tiene el paciente y la inflamación que puede haber en el esófago. Por eso hay enfermos que se sorprenden: “No entiendo cómo la endoscopia es normal y no tengo nada en el esófago con las molestias intensas que yo tengo”. O por el contrario: “Me ha dicho el médico que tengo el esófago muy inflamado; pues a mi no me molesta mucho”. Esto se debe a que no todas las personas tienen la misma sensibilidad en su tubo digestivo y, por eso, responden de manera diferente a estímulos semejantes.

De hecho, en más de la mitad de los pacientes que tienen ardor (aunque sea frecuente) no se encuentra inflamación esofágica cuando se realiza la endoscopia.

En condiciones normales, el esfínter esofágico inferior impide el reflujo del contenido gástrico al esófago.

Cuando falla, se produce el reflujo gastroesofágico.

¿Puede la ERGE producir otros síntomas?

Además de los síntomas típicos (ardor y regurgitación) y las lesiones (esofagitis), la ERGE puede ser responsable de otros síntomas, considerados como atípicos. Estos síntomas pueden clasificarse en esofágicos y extraesofágicos. Entre los esofágicos hay que considerar la disfagia (dificultad para tragar), la odinofagia (dolor al tragar) y dolor torácico. Dentro de los extraesofágicos se incluyen diversas manifestaciones de las que se responsabiliza parcial o totalmente al reflujo: faringitis, tos seca persistente, disfonía, globo faríngeo, crisis de broncoespasmo, neumonías por aspiración y erosiones dentales.

Tengo ardor (acidez) ¿Tengo que hacerme una endoscopia?

La endoscopia es útil en la ERGE por dos motivos: 1. Diagnóstico: evalúa las lesiones esofágicas y descarta otras patologías digestivas; 2. Pronóstico: la presencia y severidad de las lesiones esofágicas es el único dato con valor pronóstico en la ERGE. En general, es la primera exploración a considerar en pacientes con ERGE: inicialmente cuando existen dudas para realizar un diagnóstico clínico y, prácticamente en todos los pacientes con síntomas de reflujo recidivantes y crónicos.

No se ha demostrado que sea necesario comprobar endoscópicamente las siguientes recidivas, ya que la relación de la recidiva clínica con la recidiva endoscópica en pacientes ya diagnosticados de esofagitis es muy alta.

Tratamiento de la ERGE

El tratamiento de la ERGE se persigue un triple objetivo: 1. Control de los síntomas; 2. Curación de la inflamación (si la hay); y 3. Prevención de la recidiva y de las complicaciones.

Aunque la terapia óptima debería cumplir todas estas premisas, no todos los tratamientos disponibles logran el cumplimiento de estos objetivos en todos los pacientes. Se detallan las más importantes:

1. Dieta y medidas físicas: Incluyen una serie de consejos que los médicos recomiendan frecuentemente, aunque en su mayoría tienen un carácter empírico sin evidencias científicas contundentes. Por tanto, parece razonable no ser excesivamente tajante en las restricciones dietéticas y sólo recurrir a las mismas en subgrupos de pacientes en los que hay una clara relación entre la aparición de síntomas y el aumento de peso o la ingesta de determinados alimentos. Elevar la cabecera de la cama, realizar cenas ligeras, o evitar acostarse tras la ingesta puede ser especialmente útil en sujetos con reflujo de predominio nocturno.
2. Fármacos:

* Antiácidos y alginatos: Actúan neutralizando el ácido gástrico y creando un efecto barrera entre el contenido refluído y la mucosa del esófago. Son menos eficaces que los antisecretores, y su indicación es para el control sintomático en los casos leves en que el ardor ocurre de manera esporádica.

* Antisecretores: Dentro de este grupo de fármacos se incluyen los antagonistas de los receptores de la histamina 2 (anti-H₂) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP). En general son fármacos seguros y eficaces.

• AntiH₂: Son útiles, aunque menos eficaces que los IBP en el control de los síntomas y en la curación de la esofagitis, así como en la prevención de recidivas y complicaciones. Están indicados en los casos de ERGE leves, o asociados a un IBP cuando existen síntomas nocturnos persistentes. Los más utilizados han sido ranitidina y famotidina. En este momento la ranitidina ha sido retirada del mercado debido a que contienen N-Nitrosodimetilamina (NDMA); por tanto, es famotidina el medicamento a utilizar en estos casos.
• IBP: Son, por su eficacia, los fármacos más utilizados en el tratamiento de la ERGE, ya sea de forma ocasional o continua. Sus tasas de curación de la esofagitis son próximas al 90%, pero la resolución completa de los síntomas sólo se alcanza en el 60-70% de los casos. Las moléculas que constituyen este grupo, y las dosis estándar de las mismas son: omeprazol 20 mg/día, lansoprazol 30 mg/ día, rabeprazol 20 mg/ día, pantoprazol 40 mg/ día y esomeprazol 40 mg/ día. A pesar de haberse cuestionado su seguridad (sin evidencias científicas notables) y atribuirse diversos efectos secundarios (de dudosa magnitud y relevancia clínica) pueden considerarse como medicamentos muy fiables.

* Procinéticos (fármacos que mejoran los movimientos digestivos): Actúan estimulando los movimientos del estómago, ayudando a que vacíe mejor, e impidiendo el reflujo del ácido hacia el esófago; además aumentan moderadamente la presión del cardias (esfínter entre el esófago y el estómago). De manera individual no son muy eficaces; su mayor utilidad es en combinación con IBPs, en especial cuando a la ERGFE se le asocia dispepsia. Entre los procinéticos se encuentran: cinitaprida, cleboprida, metoclopramida, domperidona y levosulpirida.

¿Me puedo operar del reflujo y así no tener que tomar medicinas?

La cirugía es una opción en los pacientes con ERGE que tienen síntomas frecuentes e intensos que alteran su calidad de vida.  Su efectividad es similar al tratamiento médico en términos de control sintomático, de curación de esofagitis, y de mejoría de calidad de vida. Actualmente se realiza mediante laparoscopia.

No obstante, algunos pacientes (10-20%) padecen ciertos efectos adversos tras operarse: disfagia (dificultad para tragar), imposibilidad para eructar o vomitar, saciedad precoz, diarrea, etc. Además, en algunos hospitales, al cabo de 5 años, el 50% de los pacientes requieren tomar nuevamente fármacos antisecretores. Por estos motivos es fundamental que, antes de operarse, se den estas circunstancias: el paciente adecuado, las pruebas necesarias (imprescindible endoscopia, manometría esofágica y pHmetría) y el cirujano experto.

Las indicaciones más frecuentes de tratamiento quirúrgico de la ERGE son:

• Pacientes jóvenes con buena respuesta sintomática al tratamiento farmacológico pero que, o bien prefieren la cirugía a la opción de un tratamiento médico crónico, o son intolerantes a éste.
• Síntomas persistentes debidos a regurgitación, y especialmente si aparecen complicaciones respiratorias.

¿Es verdad que se puede operar el reflujo con endoscopia?

Para el tratamiento de ERGE se han ensayado distintas técnicas endoscópicas, unas intentando realizar algo semejante a lo que se hace con la cirugía convencional (plicaturas y suturas), y otras intentado disminuir el calibre la unión esófago-gástrica mediante radiofrecuencia, inyección de polímeros o colocación de prótesis expandibles. Ninguna ha obtenido resultados verdaderamente eficaces, sin que exista en la actualidad indicación terapéutica. Por tanto, este tipo de tratamiento debe considerase como experimental y debe restringirse a la realización de ensayos clínicos, a la espera de conseguir mejores resultados.

La esofagitis (inflamación del esófago) por reflujo gastroesofágico se clasifica, de menos a más, (de A a D) dependiendo del número y extensión de las lesiones observadas durante la endoscopia.