Dr. Fermín Mearin
Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona
Un breve recordatorio de cómo y por qué se produce la defecación
El acto de la defecación conlleva un proceso complejo en el que participan el sistema nervioso central, el sistema nervioso autónomo, el sistema nervioso intestinal, el colon, el recto y el suelo de la pelvis. La existencia de alteraciones a cualquiera de estos niveles puede ser causa de anomalías en la defecación.
El proceso de la defecación se inicia generalmente con la aparición de movimientos colónicos que propulsan el contenido fecal hacia el recto. Este hecho se sigue de la contracción rectal y de la relajación refleja del esfínter anal. Si resulta que ese no es un momento conveniente para el acto de la defecación (socialmente inadecuado) se produce la contracción voluntaria del esfínter del ano, con la consiguiente supresión defecatoria. Si, por el contrario, la defecación es deseada se induce la relajación del esfínter anal con la consiguiente expulsión fecal. En algunos casos, la defecación también puede ser iniciada voluntariamente sin que exista deseo previo de defecar mediante el esfuerzo defecatorio. En estas circunstancias, la compresión abdominal y la supresión consciente de los mecanismos inhibidores puede poner en marcha la dinámica defecatoria.
Durante la defecación, además de las diferentes actividades motoras, se producen ciertos cambios anatómicos. La relajación de la musculatura estriadas del esfínter anal, y la contracción de otras partes musculares, producen la alineación del recto disminuyendo su angulación con el canal anal y favoreciendo el paso de las heces.
Causas del estreñimiento crónico
Gracias al desarrollo de pruebas que permiten evaluar cómo funcionan el colon y ano, se ha observado que la mayoría de los pacientes con estreñimiento crónico presentan alguna anomalía. Las anomalías observadas son básicamente cuatro: 1. La alteración de la motilidad del colon; 2. La imposibilidad de relajar adecuadamente el suelo de la pelvis (incluyendo el esfínter anal); 3. La percepción rectal disminuida; y 4. La contracción abdominal ineficaz. Estas alteraciones pueden presentarse conjuntamente o por separado.
- Alteración de la motilidad del colon
Los pacientes con estreñimiento por alteración de los movimientos del colon presentan un tránsito de las heces enlentecido, bien sea a lo largo de todo el colon o bien limitado al colon descendente o sigmoide.
- Imposibilidad de relajar adecuadamente el suelo de la pelvis
Consiste en la inducción involuntaria de una contracción del esfínter anal y de los músculos del suelo de la pelvis durante el intento de defecar. Es frecuente que algunos pacientes estreñidos, especialmente niños y mujeres jóvenes, realicen la maniobra defecatoria de una forma anómala efectuando una contracción y no una relajación esfinteriana. A veces este hecho se acompaña de una contracción de los glúteos y de un escaso descenso del periné. Todos estos factores inducen el cierre del orificio anal y la agudización del ángulo anorrectal, que contribuyen a dificultar la defecación, que sólo puede realizarse con gran esfuerzo y una excesiva compresión abdominal. Es importante recordar que esta incoordinación del mecanismo de contracción-relajación esfinteriana se debe a una anomalía del aprendizaje y no a un trastorno muscular o neurológico.
- Percepción rectal disminuida
En algunos pacientes el estreñimiento se produce porque existe una percepción rectal disminuida; es decir, que aunque las heces lleguen al recto, no lo notan y por tanto no sienten el deseo de defecar. Esto ocurre en algunos sujetos por haberlo inhibido voluntariamente durante años debido a condicionamientos personales o sociales (“tengo ganas pero me aguanto”). En otras ocasiones, la disminución de la percepción se debe probablemente a un trastorno de tipo neurológico.
- Compresión abdominal inadecuada
Por último, determinados pacientes son incapaces de realizar una compresión abdominal adecuada durante el acto de la defecación. Este hecho se objetiva claramente durante el estudio funcional ya que no se observa el aumento de la presión intrarrectal que normalmente acompaña a la defecación. La compresión abdominal puede ser inadecuada porque la fuerza muscular sea escasa, como ocurre en las enfermedades neuromusculares o en los ancianos, o porque la contracción abdominal se realice de una manera anómala. En este último caso los pacientes realizan una contracción abdominal pero que no se transmite a la parte inferior del abdomen (y al recto).
Utilidad de la reeducación rectoanal mediante “biofeedback” en el tratamiento del estreñimiento
Una vez revisadas la fisiología de la defecación y la fisiopatología del estreñimiento es fácil entender porqué puede ser útil la rehabilitación rectoanal para su tratamiento. El biofeedback está dirigido a mejorar la capacidad de vaciar el recto a voluntad, enseñando al paciente a reconocer la distensión rectal (sensación de deseo defecatorio), a realizar una compresión abdominal adecuada (aumento de la contracción rectal) y a relajar eficazmente el suelo de la pelvis (favoreciendo la expulsión fecal).
El biofeedback se basa en la posibilidad de control por parte del paciente de funciones corporales de las que antes no tenía conciencia. La identificación de una respuesta a una actividad específica en una función que anteriormente se consideraba no controlable permite al paciente practicar y, por tanto, mejorarla. La información necesaria para realizar el biofeedback se le proporciona al paciente mediante la cuantificación de la función y su registro en un monitor. Para ello se utilizan una pequeña sonda anal y un baloncito rectal para poder registrar los movimientos que se producen durante la defecación; dichos cambios se muestran al paciente de forma dinámica en un monitor con el fin de que tome conciencia de las alteraciones y, así, pueda modificarlas. Son procedimientos sencillos y nada molestos.
Las técnicas empleadas en la rehabilitación mediante biofeedback difieren de unos Centros a otros. A continuación, resumimos el método que seguimos en el «Instituto para el Estudio y Tratamiento del Estreñimiento del Centro Médico Teknon». Inicialmente se instruye al paciente sobre los conocimientos anatómicos y fisiológicos básicos para entender los mecanismos normales y anormales de la defección; para ello es muy útil el empleo de esquemas. Una vez ha entendido el problema se explica la necesidad de su participación activa; la motivación es imprescindible para el éxito de la terapia rehabilitadora.
En los casos de contracción paradójica del esfínter anal el paciente observa cómo, durante el intento de defecar, la presión anal aumenta (contracción) en lugar de disminuir (relajación). Entonces, inicialmente, se le enseña a realizar una maniobra defecatoria comprimiendo el abdomen, pero sin realizar la contracción esfinteriana. Posteriormente, se instruye al paciente a que relaje el suelo de la pelvis durante el esfuerzo defecatorio.
Cuando el problema es una percepción rectal disminuida el proceso de reeducación es el siguiente: se distiende un balón en el recto hasta que el paciente lo percibe y, entonces, se le muestra una señal de diferente color en la pantalla. Después se distiende el balón con volúmenes por debajo del umbral de percepción consciente y continúa acompañándose de la señal luminosa. De esta forma el paciente aprende a relacionar la imagen visual con la distensión rectal. Estos ejercicios se repiten hasta que el paciente es capaz de identificar la distensión sin la ayuda de la señal luminosa, mientras que los volúmenes de distensión son progresivamente menores. Por último, una vez alcanzado el umbral de percepción deseado, se le pide al paciente que realice una maniobra defecatoria cuando note la sensación de distensión.
Si lo que ocurre es que existe una contracción abdominal inadecuada se le muestra al paciente en el monitor como durante el acto defecatorio no se produce un aumento de la presión (de la fuerza realizada) a la cavidad rectal. El proceso de aprendizaje comprende mejorar y aumentar la contracción abdominal. Para ello es útil la utilización de ejercicios respiratorios, que ayudan a enseñar como descender el diafragma, así como la instrucción de cómo protruir los músculos de la mitad inferior del abdomen. Durante estos ejercicios el paciente observa continuamente la presión que ejerce dentro del recto y, por tanto, si realiza o no los ejercicios de forma adecuada.
Se han publicado muchos estudios que demuestran el éxito de la rehabilitación mediante biofeedback en el tratamiento del estreñimiento, habiéndose comprobado un aumento de la frecuencia deposicional y una disminución del esfuerzo defecatorio. Además, el biofeedback es inocuo, fácil de realizar y carece de morbilidad.
