Trastornos funcionales digestivos: ardor funcional, dolor torácico de origen esofágico, dispepsia funcional y síndrome del intestino irritable.
Dr. Fermín Mearin
Director del Servicio de Aparato Digestivo, Centro Teknon, Barcelona
Es muy frecuente que los pacientes tengan molestias digestivas y que, al realizar pruebas, estas sean normales. La gente se sorprende: “¿Cómo es posible que no me encuentren nada si a mí me duele el estómago?” Es curioso que lo mismo ocurre en la cabeza y a casi nadie le intriga: la cefalea no suele tener una causa demostrable, y muy rara vez es la consecuencia de un tumor cerebral, una meningitis o una hemorragia intracraneal. En estos casos, cuando hay molestias pero no lesiones en las pruebas, les llamamos trastornos funcionales digestivos.
Los trastornos funcionales digestivos suponen una parte muy importante de las consultas del especialista en aparato digestivo y del médico de atención primaria: en más de la mitad de los casos no se encuentra una causa orgánica. Estos trastornos pueden afectar a cualquier parte del tubo digestivo, y se clasifican de acuerdo a la localización de sus manifestaciones predominantes. Entre los más frecuentes se encuentran el ardor funcional, el dolor torácico de origen esofágico, la dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable. La causa de los síntomas es múltiple y combina alteraciones en los movimientos del tubo digestivo, excesiva sensibilidad de los órganos, y aspectos emocionales (entre otros).
Durante muchos años se pensó que la función alterada debería ser casi exclusivamente la de los movimientos digestivos ya que los síntomas asociados así lo sugieren con frecuencia: digestiones pesadas, hinchazón abdominal, cambios en el ritmo deposicional, etc. Sin embargo, estudios en profundidad han puesto en evidencia que no siempre existe una buena correlación entre las manifestaciones clínicas de muchos de los trastornos funcionales digestivos y los hallazgos de las pruebas de motilidad.
Entonces, ¿cómo se explican las molestias de estas personas si no hay ni lesiones orgánicas ni alteraciones de los movimientos? La respuesta parece emerger con las investigaciones realizadas durante los últimos años: el denominador común de varios de los llamados trastornos funcionales es un aumento de la sensibilidad visceral; es decir, una hiperrespuesta sintomática ante estímulos que pudieran considerarse como fisiológicos.
Movimientos y sensibilidad esofágica en el ardor funcional
En primer lugar, hay que recordar que en la mayoría de los pacientes con síntomas típicos de reflujo gastroesofágico (fundamentalmente ardor) no existe inflamación del esófago (esofagitis) y la endoscopia es normal. Además, la experiencia nos ha demostrado que, aun haciendo pruebas muy sofisticadas y midiendo el ácido que pasa del estómago al esófago (pHmetría esofágica de 24 horas, la magnitud del reflujo puede ser normal en bastantes pacientes con síntomas típicos de reflujo.
De lo anteriormente expuesto se concluye que, en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la correlación entre la intensidad del reflujo, el grado de inflamación esofágica y las manifestaciones clínicas dista de ser perfecta. Así, puede haber síntomas sin esofagitis, esofagitis sin síntomas, síntomas sin que el reflujo ácido este aumentado, reflujo intenso que no se manifiesta clínicamente, etc. Estas aparentes discrepancias se deben a que tanto las causas de la esofagitis como la de los síntomas dependen de diversos factores. La esofagitis puede producirse por un aumento excesivo del reflujo gastroesofágico o porque la resistencia mucosa del esófago esté disminuida. A su vez, los síntomas pueden aparecer también porque el reflujo esté aumentado o porque el paciente tenga una sensibilidad visceral esofágica excesiva.
La pHmetría esofágica ambulatoria (o la impedanciometría) de 24 horas permite valorar la correlación temporal entre la presencia del reflujo y la aparición de los síntomas de tal forma que sea posible establecer una relación causal entre ambos fenómenos. Esta valoración es especialmente importante cuando la magnitud del reflujo está dentro del rango habitual, pero se demuestra que ese «reflujo normal» es capaz de producir síntomas.
Movimientos y sensibilidad esofágica en el dolor torácico de origen esofágico
Es bien sabido que una de las causas del dolor en el tórax es la patología esofágica. Así, la ERGE puede producir un dolor torácico indistinguible del coronario. Lo interesante es que, para que aparezcan dichas molestias, no es preciso que existan lesiones en la mucosa esofágica, ni siquiera un exceso del material ácido refluido; es suficiente con que esté presente la hipersensibilidad visceral anteriormente mencionada.
Por otra parte, durante muchos años se había considerado que el dolor torácico de origen esofágico debía ser producido por “espasmos esofágicos”. A este respecto, si bien es cierto que alteraciones en los movimientos del esófago pueden ser la causa del dolor en algunos casos, es mucho más frecuente que el origen de los síntomas sea un aumento de la sensibilidad.
Movimientos y sensibilidad gástrica en la dispepsia funcional
Se dice que un paciente tiene dispepsia funcional cuando aqueja molestias gástricas, pero no hay ninguna lesión importante en el estómago. El término dispepsia viene del griego “dus” (malo) y “pepto” (digerir) pero se utiliza para englobar otros síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos o digestión pesada. Lo de funcional indica que no hay una lesión visible y que el problema está en el funcionamiento del estómago. Inicialmente se pensó que las alteraciones de los movimientos gástricos eran la causa de este problema. Sin embargo, la experiencia nos ha demostrado que no siempre puede establecerse una relación causal entre las alteraciones motoras y los síntomas supuestamente atribuidos a trastornos del tracto digestivo superior. Sólo en un subgrupo de pacientes se puede demostrar que el estómago se mueve mal, no se relaja o se vacía lentamente, y causan los síntomas.
Aproximadamente en el 30-50 % de los pacientes con dispepsia funcional grave se evidencia alguna alteración de la movilidad digestiva. El trastorno motor más frecuente es una disminución de la capacidad de contracción después de la ingesta. También se ha observado que, al comer, el estómago no se relaja adecuadamente produciéndose malestar y saciedad precoz. Además, y al igual que ha ocurrido con otros trastornos funcionales, se ha llegado a la conclusión de que la sensibilidad visceral juega un papel fundamental en la génesis de los síntomas de la dispepsia funcional. Esta hipótesis se vio apoyada por la demostración de que la distensión progresiva del estómago inducía molestias en los pacientes dispépticos a presiones que apenas eran percibidas por los voluntarios sanos.
Estudios recientes han demostrado que la hipersensibilidad visceral de los pacientes con dispepsia funcional no es sólo para los estímulos mecánicos sino también para determinados estímulos químicos. Se ha puesto en evidencia que la infusión intraduodenal de lípidos, en cantidades bien toleradas por los voluntarios sanos, es capaz de inducir náuseas y vómitos en pacientes con dispepsia funcional.
Movimientos y sensibilidad intestinal en el síndrome del intestino irritable
Las manifestaciones clínicas fundamentales del síndrome del intestino irritable, dolor abdominal de tipo espástico y cambio en el ritmo deposicional, también hacían sospechar que su causa fuese una alteración de los movimientos intestinales. Durante muchos años se ha pensado que eran los “espasmos intestinales” (o una movilidad intestinal exagerada o incoordinada) los que producían los síntomas. Sin embargo, la investigación nos ha demostrado que la movilidad digestiva es normal en una gran parte de estos pacientes y que, además, existe una pobre correlación entre la presencia de trastornos motores y la aparición de los síntomas. Cierto es que parece existir una respuesta anormal de la motilidad tanto del intestino delgado como grueso ante determinados estímulos como la comida o el estrés, pero esta no parece ser la causa fundamental de este síndrome.
Más recientemente se ha comprobado que los pacientes con síndrome del intestino irritable padecen un aumento de la sensibilidad visceral a nivel intestinal. La distensión, tanto del recto, del colon o del intestino delgado, les produce más molestias que a los sujetos sanos.
Al igual que en otros trastornos funcionales digestivos, resulta muy atractiva la hipótesis patogénica de la existencia de una alteración en la percepción de los fenómenos intestinales normales, y no la de una percepción normal de fenómenos anormales. Además, esta hipótesis podría explicar el carácter heterogéneo y la asociación a otras manifestaciones clínicas de causa no orgánica que acompañan a este síndrome.
