Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn

Hace un par de años me invitaron a dar una charla a pacientes con enfermedad de Crohn. Antes de ir, por curiosidad, miré que salía en Google si tecleabas exactamente “enfermedad de Crohn”. Lo primero que vi era horripilante: imágenes de cirugía con el abdomen abierto, sangre, comentarios sobre un pronóstico fatal, etc. Pensé lo mal que debían sentirse las personas con esta enfermedad, o sus familiares, cuando buscaban información.

Antes de ponerme a escribir este artículo he hecho lo mismo: teclear en Google “enfermedad de Crohn”. La verdad es que el panorama ha cambiado mucho. En las primeras páginas hay información de muy buena calidad, incluyendo la de la Asociación de Crohn y Colitis Ulcerosa (ACCU) y la de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG).

No obstante, decidí escribir algo que pudiera ayudar un poco a clarificar ciertas ideas, y poner en equilibrio lo que supone tener enfermedad de Crohn actualmente: mala suerte (sin duda) por padecerla, pero algo de “buena suerte” porque ahora (2021) los tratamientos son muy superiores a los que había hace poco años.

Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas

Las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (EIIC), tal y como su nombre indica muy bien, consisten en la inflación del intestino (colon y/o intestino delgado), de una manera crónica (prolongada o intermitente). Se incluyen bajo este térmico la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), si bien la colitis microscópica y la enfermedad celiaca son también parte de la EIIC.

De manera característica, tanto la EC como la CU cursan con periodos de actividad (lo que se llaman brotes) y periodos de remisión.

La EC y la CU comparten algunos aspectos, pero son enfermedades diferentes con sus propias particularidades: en la EC se puede inflamar toda la pared intestinal mientras que en la CU se inflama sólo la mucosa; la EC puede ocurrir en cualquier parte del intestino (grueso [ = colon] o delgado) pero la CU afecta únicamente al colon; en la CU siempre hay lesiones en el recto, pero no siempre en la EC.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una EIIC que se caracteriza por la inflamación de la pared intestinal, y afecta al intestino delgado, al intestino grueso (colon) o a ambos.

Es relativamente frecuente, habiendo aumentado considerablemente en las cuatro últimas décadas. En Europa la incidencia de EC es de unos 6 casos/100.000 habitantes-año.

Su aparición es más frecuente en personas jóvenes (15-30 años), aunque puede manifestase a cualquier edad.

¿Por qué se produce la enfermedad de Crohn?

No se sabe con precisión la causa de la EC, pero se la considera de origen autoinmune/inflamatorio en la que intervienen múltiples factores: susceptibilidad genética, estilo de vida, factores ambientales, microbiota intestinal y el propio sistema inmune. La consecuencia es un desajuste entre los procesos de inflamación-antiinflamación responsables de la aparición de un estado de inflamación crónica y la posible las lesiones desde la boca hasta el ano.

Hay que destacar que, aunque la importancia de una base genética de la EC está demostrada (estudios genéticos, estudios en familiares y en gemelos), eso no quiere decir que se trate de una enfermedad obligatoriamente hereditaria.

El tabaco es, sin duda, uno de los factores de riesgo de padecer EC.

¿Qué síntomas produce la enfermedad de Crohn?

Los síntomas más habituales de la EC son la diarrea persistente, el dolor abdominal y la pérdida de peso; la presencia de sangre en las heces y fiebre son también frecuentes. La existencia lesiones anales (fisuras y fistulas) y masas o tumefacciones abdominales, junto con la presencia de los síntomas anteriores, debe hacer sospechar una EC.

La evolución clínica de la EC es variable, pudiendo alternar periodos con pocas molestias (estado de remisión) con otros de síntomas importantes (“brotes”).

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Crohn?(¿qué me puede ocurrir?)

• El diagnóstico de EC se obtiene cuando los síntomas son compatibles y las pruebas complementarias lo apoyan.  Será preciso realizar una analítica en sangre completa, así como una colonoscopia con visualización de la parte final del intestino delgado (ileoscopia) con toma de biopsias. En determinadas circunstancias también serán de ayuda TAC abdominal, entero-resonancia u otras pruebas de imagen.

  Es fundamental que el médico especialista descarte otras enfermedades cuyos síntomas puedan parecerse a la EC.

Características de la enfermedad de Crohn

La EC es muy heterogénea, tanto en la edad de presentación como en su localización y comportamiento. Con el fin de agrupar a los pacientes en diferentes categorías, y ayudar a seleccionar los tratamientos de una manera lo más individualizada posible, se ha establecido una clasificación (llamada de Montreal).

 Según la edad de comienzo (Age):

A1. Comienzo hasta los 16 años

A2. Comienzo entre los 17 y los 40 años

A3. Comienzo por encima de 40 años

Según la localización (Location):

L1. Afecta íleon terminal (10-30% de los casos)

L2. Afecta a colon (20-30% de los casos)

L3. Afecta a íleon terminal y colon (60-65 % de los casos)

L4. Afecta a la parte superior del tubo digestivo (además de las anteriores) (1-10% de los casos.

Según el comportamiento de la enfermedad (Behavior):

B1. Patrón inflamatorio: Los síntomas son la consecuencia de la inflamación intestinal y la presencia de úlceras, consistiendo en diarrea (con o sin sangre), dolor abdominal, anemia y pérdida de peso. No es estenosante ni perforante.

B2. Patrón estenosante: Presencia de fibrosis (tejido cicatricial) y estenosis (estrecheces a lo largo del tubo digestivo). Ocurren debido a la cicatrización de las lesiones inflamatorias, seguidas de retracción y estrechamiento de la luz intestinal. Los síntomas son la consecuencia de la dificultad de paso del bolo alimenticio a lo largo del intestino: dolor abdominal tras la ingesta, hinchazón, dificultad para expulsar heces y gases, y a veces vómitos.

B3. Perforante: aparición de complicaciones (fístulas y/o abscesos) debidas a la presencia de úlceras profundas que penetran a través de todas las capas del intestino hasta perforar la serosa (capa externa del intestino). Las perforaciones pueden “taparse” de forma espontánea por la grasa que rodea el intestino, o buscar un camino de salida en otras asas intestinales (fístulas entero-entéricas) u órganos vecinos (vejiga, vagina, colon).

P. Perianal: cuando a cualquiera de las situaciones anteriores se le añaden lesiones perineales (fisuras, fístulas o abscesos en la zona que rodea el ano).

¿Cuál es la evolución de la enfermedad de Crohn? (¿qué me puede ocurrir?)

• Los pacientes con EC pueden pasar periodos prolongados de tiempo sin apenas síntomas (estado de remisión), pero es común que a lo largo de su vida la enfermedad presente fases o períodos de exacerbación (“brotes”).

  No está claro qué es lo que determina la aparición de brotes en la EC. Lo que sí se ha demostrado es el efecto claramente perjudicial del tabaco. La toma de antiinflamatorios y el estrés también puede desencadenar un brote en pacientes susceptibles.  Por el contrario, el papel de la dieta parece ser escaso.

  Los pacientes con EC deben seguir controles periódicos por un médico especialista para valorar los síntomas, así como evaluar el grado de inflamación intestinal, y la presencia y evolución de las lesiones. Para tal fin, y de acuerdo a cada caso, se solicitará cuando sea preciso análisis de sangre, calprotectina fecal, colonoscopia, resonancia magnética, u otras pruebas.

 Manifestaciones extradigestivas de la de la enfermedad de Crohn

• Algunos pacientes con EC (entre 20-40% a lo largo del tiempo) pueden tener síntomas o alteraciones en otros lugares, además del intestino:

  • Ojos: uveítis, epiescleritis.
  • Articulaciones: dolor o inflamación en las articulaciones y/o en la zona lumbar.
  • Piel: eritema nodoso (lesiones rojas, nodulares y dolorosas bajo la piel) o pioderma gangrenoso (lesiones pequeñas rojas que progresan a úlceras profundas).
  • Hígado y la vía biliar: hepatitis, cálculos biliares (piedras en la vesícula), colangitis.
  • Anemia (o ferropenia): es muy frecuente y de origen multifactorial (pérdida de hierro por sangrado, déficit de aporte vía oral, disminución del apetito, y dificultad de la médula ósea para producir nuevos hematíes, debido a mecanismos inflamatorios).
  • Alteraciones en la coagulación: estado protrombótico (mayor predisposición a sufrir trombosis).
  • Malnutrición: tanto de macronutrientes (proteínas, grasas y carbohidratos) como de micronutrientes (hierro, calcio, magnesio, ácido fólico, vitaminasB12, A, D, K y E, etc.).
  • Otras: cálculos renales, osteoporosis.

  Todas estas posibles dolencias deben ser evaluadas por el médico gastroenterólogo, y tratados (o derivadas al especialista correspondiente) para su correcto manejo.

  Es importante recordar que estas manifestaciones extradigestivas de la EC, si bien pueden aparecer en algún momento, este no será el caso en muchos de los enfermos (60-80%).

Tratamiento de la de la enfermedad de Crohn

• El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, evitar las complicaciones y prevenir los brotes, con la consecuente mejoría en la calidad de vida. No existe en la actualidad un tratamiento que “cure” la enfermedad y la haga desaparecer para siempre.

  Dependiendo de la tipo, extensión y gravedad de cada caso se utilizan distintos tratamientos: corticoides, inmunomoduladores, antibióticos, terapias biológicas y cirugía.

  • Corticoides de acción sistémica (prednisona, metilprednisolona), por vía oral o intravenosa.
  • Corticoides de acción local (budesónida) vía oral y rectal.
  • Inmunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina, metotrexato).
  • Terapias biológicas (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab, vedolizumab). Unos de uso intravenoso y otros subcutáneo.

   

  La elección de uno u otro, la combinación de varios, las dosis, y la duración del tratamiento debe decidirla un médico especializado dependiendo de las características individuales de cada caso.

  Los efectos beneficiosos de los diferente fármacos, y sus posibles efectos adversos, deben ser discutidos por médico y paciente a fin de tomar decisiones consensuadas.

  Es fundamental que el paciente cumpla de manera estricta el tratamiento, y siga las recomendaciones de su médico.

   

  En algunos casos de EC, debido a la ausencia de mejoría con el tratamiento médico o la presencia de complicaciones, es necesario realizar cirugía.